Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) | |||
В Комитет по здравоохранению | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
Регистрационный N | лицензии от | " | " | 20 | г., | |||||
предоставленной | ||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||
Регистрационный N | лицензии от | " | " | 20 | г., | |||||
предоставленной | ||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||
1. В связи с: | ||||||||||
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования * реорганизацией юридического лица в форме слияния * изменения наименования юридического лица * изменения адреса места нахождения юридического лица * изменения адреса места осуществления юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности | ||||||||||
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | ||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||
6 | Данные документа, подтверждающего | Выдан | Выдан | ||||||||||||||||
факт внесения сведений о | |||||||||||||||||||
юридическом лице в Единый | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||
государственный реестр | Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||||||||||
юридических лиц/индивидуальном | Бланк: серия | Бланк: серия | |||||||||||||||||
предпринимателе в Единый | N | N | |||||||||||||||||
государственный реестр | Адрес | Адрес | |||||||||||||||||
индивидуальных предпринимателей, с | |||||||||||||||||||
7 | Данные документа, подтверждающего | Выдан | |||||||||||||||||
факт внесения соответствующих | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||
изменений в Единый государственный | Дата выдачи | ||||||||||||||||||
реестр юридических лиц/Единый | Бланк: серия | N | |||||||||||||||||
государственный реестр | Адрес | ||||||||||||||||||
индивидуальных предпринимателей | |||||||||||||||||||
8 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||
9 | Данные документа о постановке | Выдан | Выдан | ||||||||||||||||
соискателя лицензии на учет | |||||||||||||||||||
в налоговом органе | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||||||||
Бланк: серия | Бланк: серия | ||||||||||||||||||
N | N | ||||||||||||||||||
Адрес | Адрес | ||||||||||||||||||
10 | Сведения о распорядительном | ||||||||||||||||||
документе, на основании которого | (орган, принявший решение) | ||||||||||||||||||
произошло изменение адреса места | Реквизиты документа: | ||||||||||||||||||
осуществления деятельности | |||||||||||||||||||
11 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | * Аптека готовых лекарственных форм | |||||||||||||||||
Выполняемые работы, оказываемые | |||||||||||||||||||
услуги, составляющие фармацевтическую деятельность | (адрес места осуществления вида деятельности) | ||||||||||||||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Аптека производственная | |||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | |||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Аптечный пункт | |||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Аптечный киоск | |||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||
12 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||
13 | Форма получения | * На бумажном носителе | |||||||||||||||||
переоформленной лицензии | * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||||||||||||||||||
* В форме электронного документа | |||||||||||||||||||
2. В связи с: |
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии * истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |||||||||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||||||
5 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||
6 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||
7 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |||||||||
8 | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе | ||||||||
9 | * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||
9.1 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | ||||||||
9.2 | Сведения о наличии документов, | Реквизиты документов: | ||||||||
подтверждающих наличие у | ||||||||||
лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ||||||||||
9.3 | Сведения о наличии высшего или | Реквизиты документов о высшем или среднем | ||||||||
среднего фармацевтического | фармацевтическом образовании и сертификатов | |||||||||
образования и сертификатов | специалистов: | |||||||||
специалистов - для работников, | ||||||||||
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу | ||||||||||
9.4 | Сведения о наличии санитарно- | Выдан | ||||||||
эпидемиологического заключения | (орган, выдавший документ) | |||||||||
о соответствии помещений по | ||||||||||
указанному новому адресу | Дата выдачи | N | ||||||||
требованиям санитарных правил | Бланк: серия | N | ||||||||
10 | * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | |||||||||
10.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | ||||||||
10.2 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: | ||||||||
специалистов - для работников, | ||||||||||
намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств) | ||||||||||
10.3 | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки лекарственных | Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования: | ||||||||
средств) | ||||||||||
10.4 | Сведения о наличии санитарно- | Выдан | ||||||||
эпидемиологического заключения | (орган, выдавший документ) | |||||||||
о соответствии помещений, | ||||||||||
предназначенных для выполнения | Дата выдачи | N | ||||||||
(осуществления) новых работ | Бланк: серия | N | ||||||||
(услуг) (кроме перевозки | ||||||||||
лекарственных средств) | ||||||||||
11 | * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |||||||||
11.1 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | ||||||||
11.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |||||||||
12 | * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | |||||||||
12.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | ||||||||
12.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг | |||||||||
13 | * истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||||||||
Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате | |||||||||
13.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | ||||||||
_______________ * Нужное указать | ||||||||||
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(подпись) | ||||||||
М.П. | ||||||||