Регистрационный номер: | от | |||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||
В Комитет по здравоохранению | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ |
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |||||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||
5 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||
6 | Данные документа, подтверждающего факт | Выдан | ||||
внесения сведений о юридическом лице в | (орган, выдавший документ) | |||||
Единый государственный реестр | ||||||
юридических лиц/индивидуальном | Дата выдачи | |||||
предпринимателе в Единый | Бланк: серия | N | ||||
государственный реестр | Адрес | |||||
индивидуальных предпринимателей, с | ||||||
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | ||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||
8 | Данные документа о постановке | Выдан | ||||
соискателя лицензии на учет | (орган, выдавший документ) | |||||
в налоговом органе | ||||||
Дата выдачи | ||||||
Бланк: серия | N | |||||
9 | Адреса мест осуществления | * Аптека готовых лекарственных форм | ||||
лицензируемого вида деятельности. | ||||||
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель | (адрес места осуществления лицензируемого | |||||
к лицензии намерен исполнять | вида деятельности) | |||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Аптека производственная | ||||||
(адрес места осуществления лицензируемого | ||||||
вида деятельности) | ||||||
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||||||
(адрес места осуществления лицензируемого | ||||||
вида деятельности) | ||||||
* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||
* Хранение лекарственных средств для медицинского применения | ||||||
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | ||||||
* Аптечный пункт | ||||||
(адрес места осуществления лицензируемого | ||||||
вида деятельности) | ||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Аптечный киоск | ||||||
(адрес места осуществления лицензируемого | ||||||
вида деятельности) | ||||||
* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | ||||||
* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | ||||||
10 | Сведения о наличии документов, | Реквизиты документов: | ||||
подтверждающих наличие у соискателя | ||||||
лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ||||||
11 | Сведения о наличии санитарно- | Выдан | ||||
эпидемиологического заключения о | (орган, выдавший документ) | |||||
соответствии помещений требованиям | ||||||
санитарных правил | Дата выдачи | |||||
Бланк: серия | N | |||||
12 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |||||
13 | Информирование по вопросам | Адрес электронной почты: | ||||
лицензирования (указать в случае, если | ||||||
заявителю необходимо направлять | ||||||
сведения в электронной форме) | ||||||
14 | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе | ||||
15 | Реквизиты документа или иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
| ||||
(Пункт дополнительно включен с 15 апреля 2013 года постановлением Губернатора Санкт-Петербурга от 3 апреля 2013 года N 19-пг) | ||||||
_______________
* Нужное указать
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
(подпись) | ||||||||
М.П. | ||||||||