ЗАЯВКА на размещение заказа путем проведения совместных торгов
(печатается на бланке муниципального заказчика или муниципального бюджетного учреждения)
1. Основание для размещения заказа: ___________________________________
(указывается наименование инвестиционной программы (федеральная целевая программа, адресная инвестиционная программа, национальный проект, смета расходов бюджетополучателя)
2. Указание о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства
(да/нет): _________________________________________________________________
3. Муниципальный заказчик или муниципальное бюджетное учреждение:
___________________________________________________________________________
(полное наименование заказчика или муниципального бюджетного учреждения)
4. Место нахождения: __________________________________________________
5. Почтовый адрес: ____________________________________________________
6. Телефон: ____________ факс: _____________ e-mail: __________________
7. Ф.И.О. должностного лица муниципального заказчика, муниципального бюджетного учреждения, ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом, с указанием занимаемой должности:
_________________________________________________________________________
(указывается полностью)
8. Контактный телефон должностного лица: ______________________________
9. Предмет контракта или гражданско-правового договора муниципального бюджетного учреждения на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг:
__________________________________________________________________________
10. Начальная (максимальная) цена муниципального контракта или гражданско-правового договора муниципального бюджетного учреждения:
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью, руб.)
11. Источник финансирования: _______________________________________________
(федеральный, краевой, муниципальный бюджеты и др.)
12. Предлагаемый способ размещения заказа: ____________________________
13. Требования к лицам, осуществляющим поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг, являющихся предметом торгов, со ссылкой на нормативный акт, устанавливающий такие требования:
___________________________________________________________________________
(для подрядных работ дополнительно требуется указание видов работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства, утвержденных приказом Минрегиона России от 23.06.2010 N 294)
14. Указание на нормативный правовой акт, устанавливающий требования к товарам, работам, услугам, являющимся предметом торгов (в случае, если такие требования предусмотрены действующим законодательством):
___________________________________________________________________________
15. Размер обеспечения заявки на участие в открытом конкурсе (аукционе) в случае установления требования обеспечения заявки на участие в торгах:
___________________________________________________________________________
16. Размер обеспечения исполнения контракта или гражданско-правового договора муниципального бюджетного учреждения в случае установления требования такого обеспечения:
___________________________________________________________________________
17. Предложение о предоставлении в отношении предлагаемой цены контракта преимуществ учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы и (или) организациям инвалидов, осуществляющим производство товаров, выполнение работ, оказание услуг в соответствии с Перечнем товаров, работ, услуг, установленным Правительством Российской Федерации: