к Порядку
(введено постановлением Правительства Астраханской области от 09.09.2011 N 342-П)
Руководителю органа социальной
защиты населения
Астраханской области
по ________________________району
__________________________
от ________________________(Ф.И.О.),
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
(индекс, район, населенный пункт, улица,
дом, корпус, квартира, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить меры социальной поддержки как многодетной семье, имеющей среднедушевой доход ниже прожиточного минимума,
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать меру социальной поддержки)
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления
N п/п | Фамилия, имя, отчество всех членов семьи | Дата рождения | Степень родства | Место работы, учебы | Доходы |
Сообщаю о дополнительных доходах семьи:
__________________________________________________________________
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль)
Сведения об имуществе, принадлежащем на праве cобственноcти: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель со дня наступления изменений сообщить о них.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Форма взаимодействия при предоставлении мер социальной поддержки:
?- почтовым отправлением на адрес:
_________________________________________________________________;