ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов___________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
"____" ____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина ___________________ __________________________________________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество)
родившегося _______________, работающего __________________________________
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность
или род занятий; если кандидат является
депутатом и осуществляет свои полномочия
непостоянной основе, - сведения об этом
с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <2>, серия и номер паспорта или