ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ____________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования) <1>
"____" ____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения
с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
(наименование муниципального образования в
соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина _____________ ________________________, родившегося ___________,
гражданство (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является
депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения
об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места
жительства <2>, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его
выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,