4.1. Взаимоотношения Фонда и СМО осуществляются на основании заключаемого между ними договора по форме согласно приложению N 3 к настоящим Правилам (далее - договор Фонда со СМО).
Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора Фонда со СМО при наличии у последней договоров ОМС, заключенных в соответствии с разделом III настоящих правил, и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
4.2. Фонд финансирует СМО в порядке, предусмотренном договором Фонда со СМО.
Финансирование осуществляется на основании списков застрахованных граждан, предоставляемых СМО, по дифференцированным среднедушевым нормативам, рассчитанным в соответствии с приложением к Порядку финансового взаимодействия участников ОМС в Ростовской области, утвержденному постановлением Администрации Ростовской области от 23.05.2006 N 193.
4.3. При обоснованном недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи по договорам ОМС Фонд вправе предоставлять СМО субвенцию в порядке, утвержденном правлением Фонда.
4.4. Фонд осуществляет контроль деятельности СМО по исполнению обязанностей, предусмотренных действующим законодательством об ОМС и договором Фонда со СМО, в частности по:
целевому и рациональному использованию средств ОМС;
страхованию граждан;
защите прав застрахованных граждан и оценке объемов и качества оказанной медицинской помощи, в том числе путем проведения повторного медико-экономического контроля и метаэкспертизы (реэкспертизы).
За неисполнение указанных обязательств СМО несут перед Фондом ответственность в размерах и порядке, установленных договором Фонда со СМО.
4.5. СМО представляют Фонду установленную в системе ОМС отчетность. Оперативный контроль движения средств ОМС в СМО может осуществляться посредством автоматизированных информационных систем, разрабатываемых Фондом и СМО.
4.6. Фонд обязан финансировать СМО в сроки, установленные договором Фонда со СМО.
4.7. Полученные от Фонда средства ОМС СМО используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, утвержденным Фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам СМО образуют из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.8. Порядок формирования и использования резервов СМО в системе ОМС в Ростовской области утверждается Фондом.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты (в течение действия договоров ОМС) медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.
4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС формируется за счет финансовых средств, предназначенных для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС, улучшению доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Перечень направлений использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС устанавливается Фондом. Расходование средств резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС осуществляется по согласованию с Фондом.
4.9. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств ОМС Фонд применяет к ней меры, предусмотренные договором Фонда со СМО. Неправомерно использованные СМО средства ОМС в обязательном порядке в полном объеме подлежат восстановлению на расчетный счет Фонда.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования СМО средств ОМС Фонд вправе расторгнуть договор Фонда со СМО с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на проведение ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.10. СМО несет ответственность за оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС, всеми средствами, полученными от Фонда, независимо от территории страхования, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.
4.11. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход направляется СМО на оплату расходов на ведение дела по ОМС и формирование резервов в соответствии с Положением о порядке формирования и использования резервов СМО, работающих в системе ОМС Ростовской области, утверждаемым правлением Фонда.
4.12. Договор Фонда со СМО заключается на один год и может быть расторгнут его сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусматриваемые в договоре Фонда со СМО.
В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней после завершения расчетов с медицинскими учреждениями возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов по ОМС: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.