Главе Администрации
(Губернатору)Ростовской области
В.Ф. Чубу
От________________________
Адрес_____________________
Паспорт___________________
Выдан_____________________
Дата выдачи_______________
Заявление
Прошу предоставить мне дополнительную адресную помощь на оплату жилищно-коммунальных услуг.
Моя семья состоит из ___ человек, в том числе пенсионеров ____ (указать кто).
Месячный денежный среднедушевой доход в среднем за последние 3 месяца _______ руб.
Наличие второго и последующего жилья __________________.
Прилагаю требуемые документы в количестве ____ шт.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить о них.
Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Дополнительно сообщаю, что моей семье назначено пособие на __ детей.
"____" _________________2001 года _____________________
(подпись)
Документы приняты "__"____________2001 года
Приложение 2
к Порядку предоставления дополнительной
адресной помощи малоимущим и
льготируемым категориям населения
Ростовской области
"Согласовано" Руководитель органа социальной защиты населения города (района) _________________________ (Ф.И.О.) ______________________________ ______________________________ (подпись) | "Утверждаю" Руководитель ГРО города (района) _________________________ (Ф.И.О.) _______________________________ _______________________________ (подпись) |