ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Агинской Бурятской окружной Думы "_____" ________________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты окружной Думы от избирательного объединения "Абрикос" по Северному одномандатному избирательному округу N 5 Николаева Николая Николаевича, родившегося 15 августа 1956 года, работающего директором школы, проживающего в с.Сахаюрта Агинского района.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения. |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока: (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного Кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным Кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет своп полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указание наименования представительного органа. По желанию в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 41 настоящего закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.