(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 06.10.2017 N 493-п)
В _____________________________________
_______________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
Заявление гражданина
по результатам посещения ребенка
и принятом им решении
Я (мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от __________________ N ________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌═‰
└═… В связи с _____________________________________________________________
(указываются причины)
___________________________________________________________________________
от оформления патронатного воспитания отказываюсь(емся)
┌═‰
└═… Согласна(ны) на оформление патронатного воспитания
__________________________
(подпись, дата)
__________________________