(наименование
государственного органа
Сахалинской области)
(наименование должности,
инициалы и фамилия представителя
нанимателя)
от______________________
(фамилия, имя, отчество;
наименование должности заявителя)
(серия и номер паспорта,
кем и когда выдан)
Домашний адрес
Телефон