В соответствии с Законом Сахалинской области "О пенсионном обеспечении государственных служащих и лиц, замещавших государственные должности Сахалинской области" прошу установить мне пенсию за выслугу лет.
Трудовую пенсию по старости (инвалидности) получаю в (наименование органа пенсионного обеспечения)
При наступлении обстоятельств, влияющих на порядок выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной власти Сахалинской области, осуществляющий социальную защиту населения на территории Сахалинской области, в 10-дневный срок.
"__" ____________200_г. Подпись заявителя