О мерах социальной поддержки граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС

Приложение
к Порядку
(введенопостановлением Правительства Астраханской области от 06.07.2012 N 295-П)

В ____________________________________

______________________________________

______________________________________

__(указать статус лица)__________________

______________________________________

(Ф.И.О.)

Тип документа, удостоверяющего личность_

серия ______N ________________документа

выдан_________________________________

(кем и когда выдан)

проживающего (ей) по адресу:

______________________________________,

фактически проживающего (-ей) по адресу: ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

N _______________ от " _______" ____________________ 20 _____ года