Недействующий

О мерах социальной поддержки граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС

Прошу предоставить мне следующую государственную услугу:


N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги
1		Наименование услуги:___________________________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления):___________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
2		Наименование услуги:___________________________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления):___________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
3		Наименование услуги:___________________________________________________ Категория получателя: Дополнительная информация (основание предоставления):___________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
…

Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:


	почтовое отделение
		(номер почтового отделения)
	кредитную организацию

(наименование банка, филиала, лицевой счет)

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения государственной услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.

В соответствии с частью 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на проверку и обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), хранение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в представленном мною пакете документов, с использованием средств автоматизации и без использования таких средств.

Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных, указанных в представленном мною заявлении и документах, прилагаемых к заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной форме.

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления:


на руки	направить по почте	направить по электронной почте
		Е-mail:

Для назначения государственной услуги представляю следующие документы:


N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
…

_______________________ __________________________________

подпись заявителя Ф.И.О. заявителя, полностью

Заявление и документы принял _______________________________________

(должность, Ф.И.О. специалиста)

Дата:________________________

(линия отреза)