К Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан в Магаданской области
ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
"______"___________ 200 ___ г. N ______
Страховая медицинская организация ____________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование СМО)
в дальнейшем именуемая Страховщик, действующая на основании лицензии от
"______"___________ 200 ___ г. N _______, выданной ___________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице
______________________________________________________________________,
(должность , фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны и медицинское
учреждение___________________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании лицензии от
"______________" ________ г. N _____, выданной _______________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице
______________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ____________________________________________________
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем: