к Порядку
Исполнительная дирекция фонда ОМС в лице исполнительного директора (Ф.И.О.) ______________________, действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Государственной Думы Астраханской области от 24.10.2002 N340/12 и представитель Страховщика (Ф.И.О.)_____________________________, действующий на основании доверенности N____ от___________ 200__ г., составили настоящий акт о нижеследующем.
Согласно договору АОТФОМС и СМО от ____ N "__"_______2004 произведена выверка сведений о застрахованных на "__"______2004 г.
1. Работающее население. При проверке представленной базы на магнитном носителе установлено, что общее количество внесенных в базу застрахованных (пофамильно) составляет _________ человек.
В представленном реестре по предприятиям количество застрахованных составляет ________ человек.
Не соответствуют предъявленным требованиям по заполнению записей в базе данных, предусмотренным приложениями N 1,2 к договору о финансировании - ___ чел. ( возраст менее 15лет - ___ чел.; повторные - ___ ; нет N полиса - _______чел; другие некорректные данные ____ чел.).
К дальнейшему рассмотрению в соответствии с пунктом 2 приложения N 2 к договору о финансировании ОМС принято ______________ записей из пофамильной базы.
Проверкой сформированного из числа принятых записей реестра предприятий установлено, что общая численность застрахованных на предприятиях, которые на момент приемки данных застрахованы двумя компаниями, составляет __________ человек.
Таким образом, из числа представленных в заявке застрахованных лиц после проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию ______ человек.
2. Неработающее население. Общая численность представленного списочного состава застрахованного населения из числа неработающих (пенсионеры, дети, студенты и прочие неработающие) составляет __________ человек.
После проведенной проверки подлежат финансированию по обязательному медицинскому страхованию _________ человек неработающего населения (перечислить территории).
Исполнительный директор АОТФОМС ___________________
Директор страховой медицинской организации ___________________
Проверку базы данных застрахованных в фонде ОМС осуществили:
Начальник отдела информационного обеспечения __________________
Начальник отдела организации ОМС __________________
Заместитель исполнительного директора
по правовым вопросам __________________
Один экземпляр акта получил:
______________________________________________
(подпись представителя Страховщика)