ПРАВИТЕЛЬСТВО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 27 января 2004 года N 3/12

О Правилах обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области

Утратило силу:

Постановление Администрации Астраханской области от 04.02.2005 N1/34 (НГР:RU30000200500053)

Изменения:

Постановление Администрации Астраханской области от 12.07.2004 N 10/117 (НГР:RU30000200400328)

Постановление Администрации Астраханской области от 25.05.2004 N 8/84 (НГР:RU30000200400232)

Постановление Администрации Астраханской области от 25.03.2004 N 5/46 (НГР:RU30000200400129)

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357), постановлений Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (НГР:RU0000R199304646), от 24.07.2001 N 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи" (НГР:RU0000R200101492)

Администрация Астраханской области

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила).

2.Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Ушакова Н.Г.):

2.1. Привести договоры территориального фонда ОМС со страховыми медицинскими организациями на 2004 год в соответствие с настоящими Правилами.

2.2. Обязать страховые медицинские организации, действующие на территории области, в месячный срок привести договорные отношения между субъектами обязательного медицинского страхования в соответствие с данными Правилами.

3. Департаменту здравоохранения Астраханской области (Гаврилов А.Е.) совместно с областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Ушакова Н.Г.) оказать практическую помощь руководителям медицинских учреждений области в организации работы по применению настоящих Правил.

4. Признать утратившими силу постановления Губернатора Астраханской области от 17.04.2003 N 180 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области" (НГР:RU30000200300145), от 18.06.2003 N 270 "О внесении изменений в постановление Губернатора области от 17.04.2003 N 180" (НГР:RU30000200300233) и от 26.06.2003 N 284 "О внесении изменений в постановление Губернатора Астраханской области от 17.04.2003 N 180" (НГР:RU30000200300255).

5. Департаменту по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Астраханской области (Блиер М.Б.) опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации.

6. Постановление вступает в силу со дня его опубликования.

Губернатор Астраханской области

А.П. Гужвин

УТВЕРЖДЕНЫ

постановлением

Администрации

Астраханской области

от 27.01.2004 N 3/12

ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения на территории Астраханской области (далее - Правила) разработаны на основании Федерального закона от 05.08.2000 N 118-ФЗ \"О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах\" (НГР:RU0000R200003619) и в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ \"Об основах обязательного социального страхования\" (НГР:RU0000R199903574), Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357) (в ред. Закона Российской Федерации от 02.04.93 N 4741-1; Указа Президента Российской Федерации от 24.12.93 N 2288 (НГР:RU0000R199305704); Федерального закона от 01.07.94 N 9-ФЗ (НГР:RU0000R199402481), другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Астраханской области, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан.

1.2.Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан на территории Астраханской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357) населению Астраханской области гарантированы предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории области Программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи. Программа ОМС разрабатывается на основании утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа госгарантий) в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Программа государственных гарантий оказания населению Астраханской области бесплатной медицинской помощи утверждается на год постановлением Губернатора Астраханской области.

Программа ОМС содержит перечень видов, объемов и условий оказания медицинской и лекарственной помощи населению Астраханской области, перечень оказываемых услуг, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, а также требования к медицинской помощи, территориальные нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевой норматив финансирования страхования неработающего населения.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - СМО), медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Астраханской области страхователями неработающего населения являются Администрация области, муниципальные образования; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд ОМС в соответствии с законодательством.

2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования средств единого социального налога в части отчислений в Фонд, а также страховых взносов на страхование неработающего населения; обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах. При недостатке средств местного бюджета на ОМС неработающего населения страховые взносы дотируются из областного бюджета. Согласно инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование плательщики взносов на ОМС неработающего населения обязаны зарегистрироваться в Фонде.

Страхователи работающего населения обязаны уплачивать страховые взносы в фонды ОМС в составе единого социального налога, единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, сельскохозяйственного налога и других в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

2.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения должна обеспечить потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы ОМС.

2.4. Механизм перечисления и зачисления страховых взносов на текущий счет Фонда определяется Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, настоящими Правилами.

2.5. Фонд осуществляет регистрацию страхователей неработающего населения. Регистрация страхователей работающего населения осуществляется Фондом совместно с органами налоговой службы по принципу \"единого окна\".

2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области. Для реализации прав населения на обязательное медицинское страхование Фонд представляет в органы государственной власти и органы местного самоуправления нормативные акты по совершенствованию системы медицинского страхования, кроме того, осуществляет сотрудничество с органами МНС России, государственной статистики, ЗАГС, Пенсионным фондом Российской Федерации, миграционной службой в части выявления отношений страхователей и отдельных контингентов (граждан) в системе ОМС.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях и настоящими Правилами. СМО осуществляет свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования разрабатывается на основании типовых договоров и утверждается постановлением Губернатора Астраханской области. При подписании договора страхования неработающего населения страхователь учитывает всю численность неработающего населения, проживающего на данной территории, в соответствии с данными Астраханского областного комитета государственной статистики.

3.3. Договоры страхования работающих и неработающих (формы прилагаются) граждан заключаются не менее чем на 1 год. Договор страхования неработающих граждан заключается на конкурсной основе на основании действующего законодательства. Перечень муниципальных и областных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно - профилактической помощи всех видов, предусмотренных Программой ОМС, а также поименный список застрахованных на бумажном или магнитном носителе, заверенный подписью и печатью страхователя, являются неотъемлемой частью договоров страхования.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

3.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации \"О медицинском страховании граждан в Российской Федерации\" (НГР:RU0000R199100357) отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и СМО

4.1. Фонд, обеспечивая финансирование территориальной Программы ОМС, финансирует СМО на основании договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, от 05.04.2001 N 1518/21-1 (НГР:RU0000V200101408) по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.

СМО должна вести индивидуальный учет страхователей и застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, представляя информацию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховщик несет ответственность за достоверность представляемой информации в соответствии с условиями договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией. Контроль достоверности этой информации осуществляет Фонд.

4.2. Договор территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией составляется на основе типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (форма прилагается) и регулирует взаимоотношения Фонда и СМО.

Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией финансирование СМО осуществляется Фондом после представления страховщиком списков застрахованных лиц и справки об изменении контингентов застрахованных. Порядок авансирования СМО на обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с заключенным договором.

В соответствии с договором территориального фонда ОМС со СМО при недостатке у СМО средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном Фондом. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства за счет нормированного страхового запаса в установленном порядке.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования СМО несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Финансовая политика Фонда в части регулирования размеров среднедушевого норматива финансирования СМО и тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС должна быть направлена на недопущение систематического возникновения у страховщика недостатка средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках договоров ОМС.

4.4. СМО, их филиалы, в пределах переданных им полномочий осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию в Фонд.

Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд по установленным формам.

При установлении экспертами Фонда нарушений требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования в части оплаты медицинской помощи застрахованным СМО несет ответственность в порядке и размерах, установленных федеральным законодательством и условиями договора.

4.5. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы СМО, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию о количестве и персонифицированном составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, данные о расходах на ведение дела и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование Фонд перечисляет СМО средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом по его вине СМО средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования СМО в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.