Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный

номер:

от

(заполняется Комитетом по здравоохранению)

Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

Лицензия на осуществление медицинской деятельности N

от

"

"

20

г., предоставленная

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в

(наименование документа)

единый государственный реестр

юридических лиц;

Выдан

Данные документа, подтверждающего факт

(наименование органа, выдавшего документ)

внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный

Дата

реестр индивидуальных предпринимателей

(дата выдачи документа)

(дата государственной регистрации)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке

юридического лица (индивидуального

(наименование документа)

предпринимателя) на учет в налоговом

органе

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата

(дата выдачи документа)

(дата государственной регистрации)

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности,
перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

Согласно Приложению N 1 к Заявлению

10.

Дата фактического прекращения медицинской деятельности

11.

Контактный телефон

(контактный телефон)

Адрес электронной почты

(адрес электронной почты)

12.

Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа
(нужное подчеркнуть)

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
Индивидуальный предприниматель
Иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

20

г.

М.П. (при наличии)

_______________

* Далее - медицинская деятельность.