Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Перечень
перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

(Указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п

Адрес места осуществления медицинской деятельности:

Виды и условия оказания медицинской помощи

Работы (услуги), указанные в приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации"

Виды медицинской помощи

Условия оказания медицинской помощи

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица
Иное лицо имеющее право действовать от имени этого юридического лица
Индивидуальный предприниматель

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.