Об утверждении порядка проведения обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств), порядка выдачи и формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами, а также о признании утратившими силу отдельных приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации

Наименование медицинской организации

Лицензия

Адрес

Медицинская документация

Код по ОКПО

Форма N 003-В/у

Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации

от "____"_______________ 2021 г. N _____

Медицинское заключение серия _________ N ______
о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения: число

месяц

год

3. Регистрация по месту жительства (пребывания): субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

строение

корпус

квартира

комната

4. Дата выдачи медицинского заключения: число

месяц

год

5.1. Результаты осмотров и обследований врачами-специалистами. инструментального и лабораторных исследований:

Осмотр врачом-терапевтом или осмотр врачом общей практики (семейным врачом)

Осмотр врачом-офтальмологом

Обследование врачом-психиатром

Обследование врачом-психиатром-наркологом

Осмотр врачом-неврологом

Осмотр врачом-оториноларингологом

Инструментальное исследование

Лабораторные исследования

5.2. Выявлено (нужное подчеркнуть):

отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством;

отсутствие (наличие) медицинских показаний к управлению транспортным средством;

отсутствие (наличие) медицинских ограничений к управлению транспортным средством.

6. Обязательное медицинское освидетельствование проведено в связи с возвратом водительского удостоверения:

да/нет (нужное подчеркнуть).

Категории и подкатегории транспортных средств, на управление которыми предоставляется специальное право

"A"

"B"

"C"

"D"

"BE"

"CE"

"DE"

"Tm"

"Tb"

"M"

"A1"

"B1"

"C1"

"D1"

"C1E"

"D1E"

Медицинские ограничения к управлению транспортным средством

Категории "A" или "M", подкатегории "A1" или "B1" с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа

Категории "B" или "BE", подкатегории "B1" (кроме транспортного средства с мотоциклетной посадкой или рулем мотоциклетного типа)

Категории "C", "CE", "D", "DE", "Tm" или "Tb", подкатегории "C1", "D1", "C1E" или "D1E"

Медицинские показания к управлению транспортным средством

С ручным управлением

С автоматической трансмиссией

Оборудованным акустической парковочной системой

С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для коррекции зрения

С использованием водителем транспортного средства медицинских изделий для компенсации потери слуха

7. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего медицинское заключение:

МП