1. Экспортер-уведомитель

Регистрационный N:

3. Номер уведомления:

Наименование:

Предмет уведомления

Адрес:

A.

 (i) Разовая поставка:

ii) Многократная поставка:

Контактное лицо:

B.

 (i) Удаление (1):

Тел.:

Факс:

(ii) Рекуперация:

Эл. почта:

C.

Предварительно согласованный

Да:

Нет:

объект по рекуперации (2, 3)

2. Импортер-получатель

Регистрационный N:

4. Общее число планируемых поставок:

Наименование

5. Общее предполагаемое количество (4):

(Ф.И.О.):

Тонн (Мг):

куб.м:

Адрес:

6. Планируемый период поставки(ок) (4):

Первая отгрузка (партия):

Последняя отгрузка (партия):

Контактное лицо:

7. Вид(ы) упаковки (5):

Тел.:

Факс:

Особые требования при обращении (6):

Да:

Нет:

Эл. почта:

11. Операция(и) по удалению/рекуперации (2):

8. Предполагаемый(е) перевозчик(и)

Регистрационный N:

Код D/Код R (5):

Наименование (7):

Применяемая технология (6):

Адрес:

Контактное лицо:

Цель экспорта (1; 6):

Тел.:

Факс:

Эл. почта:

12. Определение и состав отходов (6):

Вид перевозки (5):

9. Производитель(и) отходов (1; 7; 8)

Регистрационный N:

Наименование (Ф.И.О.):

Адрес:

13. Физические свойства (5):

Контактное лицо:

Тел.:

Факс:

14. Идентификация отходов (указать кодовые обозначения)

Эл. почта:

i) Базель, приложение VIII (либо IX, если применимо):

Место и процесс образования отходов (6):

ii) Код ОЭСР (если не совпадает с i):

iii) Перечень отходов ЕС:

iv) Национальный код в стране экспорта:

10. Объект по удалению (2):

 или объект по рекуперации (2):

v) Национальный код в стране импорта:

Регистрационный N:

vi) Иное (указать):

Наименование:

vii) Код Y:

Адрес:

viii) Код Н (5):

ix) Класс ООН (5):

Контактное лицо:

х) Номер ООН:

Тел.:

Факс:

xi) Грузовое наименование ООН:

Эл. почта:

xii) Таможенный(е) код(ы) (СС):

Фактическое место удаления/рекуперации:

15. Заинтересованные страны/государства (a), где применимо - кодовый N компетентного органа (b), конкретные пункты вывоза или ввоза (c)

Государство экспорта/отправки

Государство(а) транзита (ввоза и вывоза)

Государство импорта-назначения

(a)

(b)

(c)

16.Таможенные пункты ввоза и/или вывоза и/экспорта (Европейское сообщество):

Ввоз:

Вывоз:

Экспорт:

17. Заявление экспортера - уведомителя/источника - производителя (1):

Настоящим подтверждаю, что по всем имеющимся у меня сведениям данная информация является полной и достоверной. Подтверждаю также принятие исполнимых в законном порядке письменных договорных обязательств и то, что трансграничная перевозка покрыта или будет покрыта действующим договором страхования или иной действительной финансовой гарантией, если таковые необходимы.

Экспортер/уведомитель:

Дата:

Подпись:

Производитель:

Дата:

Подпись:

18. Количество приложений

ЗАПОЛНЯЕТСЯ КОМПЕТЕНТНЫМИ ОРГАНАМИ

19. Подтверждение соответствующего компетентного органа страны импорта-назначения/транзита (1)/экспорта-отправки (9):

20. Письменное согласие (1; 8) компетентного органа на перевозку:

Страна:

Страна:

Согласие дано (дата):

Дата получения уведомления:

Согласие действительно с:

по:

Дата отправки подтверждения:

Особые условия:

Нет:

Если да, см.

раздел 21 (6):

Наименование компетентного органа:

Наименование компетентного органа:

Печать и/или подпись:

Печать и/или подпись:

21. Особые условия согласия на перевозку или причины отказа

1. Требуется согласно Базельской конвенции.

2. В случае операций R12/R13 или D13-D15 приложить при необходимости также соответствующую информацию об объекте(ах), где будут проводиться последующие операции R1-R11 или D1-D12.

3. Заполняется для перевозок в пределах зоны ОЭСР и только в случаях, предусмотренных пунктом В (ii).

4. При неоднократных поставках приложить подробный список.

5. См. список сокращений и кодов на следующей странице.

6. При необходимости приложить подробную информацию.

7. Если более одного - приложить список.

8. Если предусмотрено национальным законодательством.

9. Если применимо в рамках решения ОЭСР.