Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД | |||||||
(индивидуального предпринимателя, | ||||||||
осуществляющего медицинскую деятельность) | ||||||||
адрес места нахождения | ||||||||
Медицинская документация | ||||||||
Код по ОКПО | Учетная форма N 103/У | |||||||
Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности: | Утверждена приказом Минздрава России | |||||||
от "_____"____________2020 г. N______ | ||||||||
| ||||||||
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _______ N_____
Дата выдачи "_____" ____________________ 20___ г.
1. Рождение ребенка: число | месяц | год | час | мин. |
Мать | 13. | Которым по счету | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ребенок был рожден у | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
матери | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ребенок | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Дата рождения | 14. | Фамилия ребенка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
число | месяц | год | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Документ, удостоверяющий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
личность: | серия: | 15. | Место рождения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
номер | кем и когда выдан | субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | СНИЛС | населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Полис ОМС | стр. | корп. | кв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | Регистрация по месту жительства (пребывания): | 16. | Местность: городская | 1 | сельская | 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
район | 17. | Роды произошли: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
город | в стационаре | 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
населенный пункт | дома | 2 | , в другом месте | 3 | неизвестно | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | 18. | Пол: мужской | 1 | женский | 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
стр. | корп. | кв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | Местность: городская | 1 | сельская | 2 | 19. | Масса тела ребенка при рождении (г) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке | 1 | 20. | Длина тела ребенка при рождении (см) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не состоит в зарегистрированном браке | 2 | неизвестно | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Образование: профессиональное: высшее | 1 | 21. | Ребенок родился: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
неполное высшее | 2 | среднее профессиональное | 3 | при одноплодных родах | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
общее: среднее | 4 | основное | 5 | начальное | 6 | при многоплодных родах | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не имеет начального образования | 7 | неизвестно | 8 | которыми по счету | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Занятость: работала | 1 | проходила военную или | число родившихся детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приравненную к ней службу | 2 | студентка | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не работала | 4 | прочее | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Срок первой явки к врачу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фельдшеру, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
акушерке) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пиния отреза | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||