СЕРИЯ __________ N _________
Дата выдачи "___" _______________ 20___ г.
1. Ребенок родился: число | месяц | год | час | мин. |
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери | ||||||||||||||||||||||||
3. Дата рождения матери: | число | месяц | год | |||||||||||||||||||||
4. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери ребенка: | ||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||
район | город | |||||||||||||||||||||||
населенный пункт | улица | |||||||||||||||||||||||
дом | стр. | корп. | кв. | |||||||||||||||||||||
5. Местность: городская | 1 | сельская | 2 | |||||||||||||||||||||
6. Пол: мужской | 1 | женский | 2 | |||||||||||||||||||||
Оборотная сторона
22. | Лицо, принимавшее роды: врач | 1 | фельдшер, акушерка | 2 | другое лицо | 3 |
23. | |||||||||
(должность медицинского работника, заполнившего медицинское свидетельство о рождении) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность (подчеркнуть) | |||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
Печать | |||||||||
пиния отреза | |||||||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||
7. | Роды произошли: в стационаре | 1 | дома | 2 | , в другом месте | 3 | неизвестно | 4 |
8. | |||||
(должность медицинского работника, заполнившего медицинское свидетельство о рождении) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
9. Получатель | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к ребенку) | |||||
Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан) | |||||
СНИЛС получателя (при наличии) | |||||
"____" ________________ 20___ г. | |||||
(подпись) | |||||