Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге, установленных Правительством Санкт-Петербурга

ОБРАЗЕЦ

Справка о размере доходов каждого члена семьи гражданина (одиноко проживающего гражданина)*

Я,

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий(-ая) по адресу:

,

в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80 "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" сообщаю сведения о своих доходах (каждого члена семьи) за последние три календарных месяца с "___"_________________ 20___ г. по "___"_________________ 20___ г.

N п/п

ФИО

Вид дохода

Величина дохода

ИТОГО

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"_________________ 20___ г.

(подпись лица, представившего справку)

Уполномоченное должностное лицо
администрации _______________ района
Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

"___"________________ 20___ года

Примечание.

Отчество указывается при его наличии.

_______________

* Заполняется единая справка о доходах всех членов.