В администрацию _________________ | |||||||||
от | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||||||
номер телефона | |||||||||
паспорт, серия | N | ||||||||
дата выдачи | |||||||||
выдан | |||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||
Заявление о предоставлении бесплатной юридической помощи | ||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.09.2012 N 474-80 "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 14.02.2013 N 95 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге" (далее - постановление) прошу выдать направление на предоставление бесплатной юридической помощи. Приложение: | ||||||
1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, возраст и гражданство, содержащий сведения о месте жительства гражданина | ||||||
2. Документы, содержащие сведения о месте жительства или месте пребывания гражданина (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в | ||||||
Санкт-Петербурге | ||||||
3. Справка о размере доходов каждого члена семьи (одиноко проживающего гражданина) за последние три календарных месяца, предшествующих месяцу обращения | ||||||
4. Документы, подтверждающие факт возникновения экстренного случая | ||||||
5. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||
6. Документ, подтверждающий, что гражданин ранее имел регистрацию в Санкт-Петербурге (для граждан Российской Федерации, не имеющих регистрации по месту жительства в Российской | ||||||
Федерации, имевших ранее регистрацию (прописку) по месту жительства в Санкт-Петербурге) | ||||||
С порядком предоставления бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге и взаимодействия участников государственной системы бесплатной юридической помощи в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением, ознакомлен(а). Результат государственной услуги прошу выдать: | ||||||
в администрации ________________ района Санкт-Петербурга; | ||||||
в Многофункциональном центре_________________ района Санкт-Петербурга | ||||||
(указывается адрес Многофункционального центра) | ||||||
через отделение Федеральной почтовой связи | ||||||
(указывается адрес почтового отделения) | ||||||
в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" | ||||||
в электронной форме по адресу электронной почты | ||||||
(указывается адрес электронной почты) | ||||||
"___"___________ 20___ года | Подпись | |||||
(расшифровка подписи) | ||||||
Примечание. Отчество указывается при его наличии. | ||||||