Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительной меры социальной поддержки гражданам Российской Федерации, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге, не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности и нуждающимся по медицинским показаниям в технических средствах реабилитации, в виде предоставления технических средств реабилитации в соответствии с перечнем модификаций, утвержденным в порядке, определяемом Правительством Санкт-Петербурга

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

района Санкт-Петербурга

"____"_____________ 20____

от

______ час. ______ мин.

(фамилия, имя, отчество гражданина*)

зарегистрировано под

(документ, удостоверяющий личность)

N___________________

серия __________ N__________________

Специалист:

кем выдан

(расшифровка подписи)

дата выдачи "___"_________ ______ года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской

Федерации**

Заявление о предоставлении технического средства реабилитации

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга* "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" техническое средство реабилитации (далее - ТСР):

_______________

* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

(наименование ТСР)

Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления ТСР:

1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина):

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина).

3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим ТСР.

4. Решение суда об установлении места жительства (при наличии).

С порядком обеспечения ТСР ознакомлен(а).

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации _________________ района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"

(далее - МФЦ) _________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается

через МФЦ) по адресу:

отправить посредством почтового отправления по адресу:

"____"___________ 20___ года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложением к нему документов в количестве ____________ экземпляров принято "____"___________ ____ года, зарегистрированы под N____________

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отреза)