Расписка-уведомление | |||||||||
Заявление и документы | |||||||||
приняты | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
"___"________ 20___ | |||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | зарегистрировано под N | подпись | расшифровки подписи | |||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. ** Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС). В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ТСР. Указывается наименование ТСР, соответствующее наименованию ТСР в перечне модификаций ТСР в соответствии с Приложением N 1 к Порядку предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде протезов после мастэктомии, специализированного белья после мастэктомии и сложной ортопедической обуви с индивидуальными параметрами изготовления, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица*. _______________ * Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных. |