Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению дополнительной меры социальной поддержки гражданам Российской Федерации, имеющим место жительства в Санкт-Петербурге, не являющимся инвалидами, но имеющим ограничение жизнедеятельности и нуждающимся по медицинским показаниям в технических средствах реабилитации, в виде предоставления технических средств реабилитации в соответствии с перечнем модификаций, утвержденным в порядке, определяемом Правительством Санкт-Петербурга

Доверенность на получение государственной услуги

Санкт-Петербург

"____"___________ 20___ г.

Я,

, "____"________ ______ г. рождения,

(Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии __________ N___________, выдан

"___"_________ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:

,

проживающий(ая) по адресу:

,

настоящей доверенностью уполномочиваю

, "___"___________ ______ г. рождения,

(Ф.И.О. доверенного лица полностью)

паспорт серии __________ N___________, выдан

"___"_________ _____ г., зарегистрированному(ой) по адресу:

,

проживающему(ей) по адресу:

, в целях

получения государственной услуги

(наименование государственной услуги)

быть моим представителем в администрации _________________________ района Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:

- подавать от моего имени заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

- давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги;

- получать результат указанной государственной услуги;

- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги.

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Доверенность выдана сроком на ______ месяца(ев).

Доверитель

(Ф.И.О. доверителя полностью)

(Подпись)