Доверенность на получение государственной услуги | |||||||||||||||
Санкт-Петербург | "____"___________ 20___ г. | ||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью*) | |||||||||||||||
______ года рождения, паспорт: серия __________ N ___________, выдан | |||||||||||||||
"___"_________ _____ г., код подразделения _____-_____, зарегистрированный(ая) по адресу: | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
проживающий(ая) по адресу: | , | ||||||||||||||
действующий(ая) в качестве законного представителя несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя | |||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||
, | |||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью*) | |||||||||||||||
_______________ года рождения, Свидетельство о рождении (Паспорт): серия ________ N__________, | |||||||||||||||
выдано (выдан) | "___" ________ _____ г., зарегистрированного(ой) по адресу: | ||||||||||||||
, | |||||||||||||||
, настоящей доверенностью | |||||||||||||||
уполномочиваю гражданина | , | ||||||||||||||
(Ф.И.О. доверенного лица полностью*) | |||||||||||||||
____________________ года рождения, паспорт серии ________ N________________, выдан | |||||||||||||||
"___" _______________ ____ г., код подразделения | , | ||||||||||||||
зарегистрированного(ую) | |||||||||||||||
по адресу: | , | ||||||||||||||
в целях получения государственной услуги | |||||||||||||||
быть моим представителем в администрации _________________________ района Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени следующие действия: - подавать от имени несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя заявление на получение указанной государственной услуги с приложением всех необходимых документов; - давать согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего(ей) сына (дочери, подопечного(ой)) либо совершеннолетнего недееспособного заявителя, с целью и в объемах, необходимых для предоставления указанной государственной услуги; - получать результат указанной государственной услуги; - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением указанной государственной услуги. Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам. Доверенность выдана сроком на _____________ месяца(ев). | |||||||||||||||
Доверитель | |||||||||||||||
(Ф.И.О. доверителя полностью) | (Подпись) | ||||||||||||||
_______________ * Отчество указывается при его наличии. | |||||||||||||||