О переоформлении, замене и получении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности субъектами страхового дела

1.

Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела

2.

(наименование юридического лица)

3.

Место нахождения

(место нахождения юридического лица, указанное в уставе (учредительных документах) юридического лица)

4.

Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц

5.

Почтовый адрес

(почтовый адрес юридического лица для направления почтовой корреспонденции)

6.

В соответствии с пунктом 5 статьи 32_5 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим заменить лицензию (лицензии) от "___" _____________ N _____

7.

К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и количество листов приложений и (или) реквизиты писем, которыми ранее субъектом страхового дела - юридическим лицом, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования, направлены в Банк России документы):

7.1.

копия устава

7.2.

документы, предусмотренные абзацами вторым - пятым пункта 1.6 Указания Банка России от 23 ноября 2017 года N 4617-У "О перечне документов, подтверждающих выполнение требований к уставному капиталу страховщика, и перечне документов, подтверждающих источники происхождения денежных средств, вносимых учредителями соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) на осуществление перестрахования - физическими лицами в

уставный капитал" (далее - Указание Банка России N 4617-У)

7.3.

документы, указанные в пункте 1.5 Указания Банка России N 4617-У (в случае если уставный капитал субъекта страхового дела - юридического лица, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования, был сформирован не только за счет уставного капитала реорганизуемого субъекта страхового дела - юридического лица, но и за счет иных собственных средств (за счет

добавочного капитала, нераспределенной прибыли и других источников)

7.4.

сведения о лицах, указанных в пунктах 1, 2, 3_1, 3_2, 5, 6 и 6_1 статьи 32_1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, серия (при наличии) и номер удостоверяющего документа, наименование органа, выдавшего удостоверяющий документ, дата выдачи удостоверяющего документа, наименование должности, занимаемой лицом в субъекте страхового дела - юридического лица, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования (наименование органа управления, в состав которого входит лицо), дата назначения (избрания) на должность (в орган управления) (при наличии)

7.5.

документ, подтверждающий сведения об уплате субъектом страхового дела - юридическим лицом, созданным в порядке реорганизации в форме преобразования, государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333_33 Налогового кодекса Российской Федерации

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела - юридического лица (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов)

(дата)

(подпись)