(Рекомендуемый образец)
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела (за исключением иностранной страховой организации)
1. | Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового | |||
дела | ||||
2. | ||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное наименование) юридического лица (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||
3. | Сведения о лицензии (лицензиях), в отношении которой (которых) необходимо выдать дубликат | |||
(номер и дата выдачи, вид деятельности) | ||||
4. | Сведения о причинах утраты или порчи лицензии | |||
5. | В соответствии с пунктом 18 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим предоставить дубликат лицензии (дубликаты лицензий) от "____" ____________ N _____ | |||
6. | Документ, подтверждающий сведения об уплате субъектом страхового дела государственной пошлины за предоставление (выдачу) дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333_33 Налогового кодекса Российской Федерации | |||
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенном к нему документе, подтверждаю | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела - юридического лица (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов) или субъекта страхового дела - индивидуального предпринимателя (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов) | ||
(дата) | (подпись) | |