О переоформлении, замене и получении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности субъектами страхового дела

1

Регистрационный номер записи в едином государственном реестре

субъектов страхового дела

2

Информация о содержащихся в лицензии сведениях, подлежащих изменению:

Реквизиты

Сведения, указанные в действующей лицензии (заполняются в отношении всех реквизитов)

Сведения, которые должны быть отражены в переоформленной лицензии (заполняются в отношении всех реквизитов)

1

2

3

4

2.1

Наименование (фирменное наименование) юридического лица (указываются полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное наименование), организационно-правовая форма юридического лица)

2.2

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя

2.3

Место нахождения (место жительства) (указывается место нахождения юридического лица согласно уставу юридического лица или адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации индивидуального предпринимателя)

2.4

Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц (едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

2.5

Почтовый адрес, на который направляется почтовая корреспонденция

2.6

Формы и виды страхования, осуществляемые обществом взаимного страхования (заполняется в случае изменения видов страхования, осуществляемых обществом взаимного страхования на основании устава)

2.7

Сведения о субъектах Российской Федерации, на территориях которых осуществляется деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (заполняется в случае изменения сведений о субъектах Российской Федерации, на территориях которых страховая медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

3

В соответствии с пунктом 17 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" просим переоформить лицензию (лицензии) от "___" _____________ N ______

4

К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и количество листов приложений):

4.1

копия устава страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица (в случае изменения сведений о наименовании (фирменном наименовании) и (или) месте нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица) (в случае изменения сведений о видах страхования,

осуществляемых обществом взаимного страхования)

4.2

копия решения органа управления страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица об утверждении изменений, внесенных в устав (новой редакции устава), в части изменений сведений о наименовании (фирменном наименовании) и (или) месте нахождения страховой организации, общества взаимного страхования, страхового брокера - юридического лица (в случае изменения сведений о наименовании (фирменном наименовании) и (или) месте нахождения страховой организации, общества взаимного

страхования, страхового брокера - юридического лица)

4.3

копия решения общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении устава общества взаимного страхования, содержащего информацию об изменении сведений о видах страхования, осуществляемых обществом взаимного страхования (в случае изменения сведений о видах страхования, осуществляемых обществом взаимного страхования)

4.4

копии страниц удостоверяющего документа, содержащих информацию о его серии (при наличии) и номере, о выдавшем органе, дате выдачи и дате окончания срока действия удостоверяющего документа (при наличии), сведения о фамилии, имени и отчестве (последнем - при наличии) и адресе регистрации по месту жительства (в случае изменения сведений о фамилии, имени, отчестве (последнем - при наличии) и (или) месте жительства страхового брокера - индивидуального предпринимателя)

4.5

сведения о членах общества взаимного страхования о наличии у них имущественных интересов в отношении осуществления взаимного страхования по видам страхования, определенным в уставе (в случае изменения сведений о видах страхования, осуществляемых

обществом взаимного страхования)

4.6

бизнес-план страховой медицинской организации, указанный в подпункте 12 пункта 3 статьи 32 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", соответствующий требованиям, установленным Банком России в соответствии с пунктом 8 статьи 32 Закона Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в случае изменения сведений о субъектах Российской Федерации, на территориях которых страховая медицинская организация вправе осуществлять деятельность в сфере

обязательного медицинского страхования)

4.7

документ, подтверждающий сведения об уплате страховой организацией, обществом взаимного страхования, страховым брокером государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление страховой деятельности, взимаемой в соответствии с подпунктом 92 пункта 1 статьи 333_33 Налогового кодекса Российской Федерации

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (директора) субъекта страхового дела -  юридического лица (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов) или субъекта страхового дела - индивидуального предпринимателя (уполномоченного им лица с приложением подтверждающих полномочия лица документов)

(дата)

(подпись)