Согласие на соблюдение режима изоляции до получения результатов ПЦР-исследования на COVID-19
Я, | |||||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | |||||||||||||
"____________" г. рождения, | |||||||||||||
проживающий по адресу: | |||||||||||||
(адрес места жительства гражданина) | |||||||||||||
(мобильный телефон гражданина) | |||||||||||||
в соответствии с ч.2 ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) лечащим врачом о том, что полученный положительный результат проведенного мне иммунохроматографического экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 может показывать наличие у меня заболевания COVID-19. Для окончательной постановки диагноза необходимо проведение ПЦР-исследования в лабораторных условиях. | |||||||||||||
Лечащим врачом | |||||||||||||
(Ф.И.О. медицинского работника) | |||||||||||||
в доступной для меня форме разъяснено, что мне запрещено покидать жилое помещение после подписания настоящего Согласия до получения результата ПЦР-исследования, но не менее 3 календарных дней, если более длительный срок не будет установлен по результатам диагностики и в ходе лечения, в связи с чем я даю добровольное согласие на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции на дому по адресу | |||||||||||||
; | |||||||||||||
Мне разъяснено, что с результатами анализов я смогу ознакомиться в электронной медицинской карте на портале www.mos.ru Мне разъяснено, что я обязан(-а): - не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате; - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами; - при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску; | |||||||||||||
Я предупрежден(-а), что нарушение режима изоляции может повлечь привлечение меня к административной ответственности: | |||||||||||||
или имуще ству, либо повторное нарушение влекут наложение административного штрафа на граждан в размере от пятнадцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей; совершение административного правонарушения, предусмотренного частью 2 настоящей статьи, с использованием транспортного средства - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере пяти тысяч рублей; | |||||||||||||
Я | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||
в соответствии с п.4 ст.9, ст.11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку следующих моих персональных данных: а) фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, тип, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), контактные данные (номер абонентского устройства подвижной радиотелефонной связи, адрес электронной почты), иные сведения, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации и города Москвы. | |||||||||||||
Настоящее согласие от "____" ________________ 202__ г. | |||||||||||||
мне, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||
объявлено, содержание его мне понятно, экземпляр получил(-а) | |||||||||||||
(подпись) | (дата) | ||||||||||||
(подпись) | (дата) | (фамилия, имя, отчество медицинского работника) | |||||||||||
Гражданину(-ке) настоящее согласие зачитано вслух, от подписания отказался | |||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
(подпись) | (дата) | (фамилия, имя, отчество медицинского работника) | |||||||||||
Гражданину(-ке) лекарственные препараты выданы на руки/от получения отказался: | |||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||
1. | |||||||||||||
2. | |||||||||||||
3. | |||||||||||||
4. | |||||||||||||
5. |
(подпись) | (дата) | (фамилия, имя, отчество медицинского работника) |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный сайт Мэра и
Правительства Москвы
www.mos.ru
по состоянию на 12.07.2021