Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования от 16 марта 2021

Действующий

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 16 марта 2021 года N 21

Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

В соответствии с пунктами 1 и 4 части 2 статьи 7 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2020, N 50, ст.8075), пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст.384; 2021, N 12, ст.2000)

приказываю:

Установить:

форму "Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 1;

порядок и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования согласно приложению N 2.

Председатель
Е.Е.Чернякова

Зарегистрировано

в Министерстве юстиции

Российской Федерации

25 мая 2021 года,

регистрационный N 63616

Приложение N 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 16 марта 2021 года N 21

Форма

ОТЧЕТ
об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
за__________________месяц 20__г.

"_____" _________________ 20___ г.


			коды


I. Общие сведения о медицинской организации			Дата
			Код по СР
Наименование			ИНН
медицинской организации			КПП
Наименование			Код по СР
обособленного структурного			КПП
подразделения			Код по ЕРМО

II. Сведения об исполнении значений, приведенных в заявке, направленной в соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и сформированных в соответствии с ним документах

2.1. Сведения о загруженности коечной мощности

N п/п

Наимено-

Сведения, представленные в заявке

Фактическая загруженность коечной мощности

Отклонение

вание профиля

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

медицин-
ской помощи

коли-
чество коек, штук

средне-
месячная занятость койки, дней

плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

средне-
месячная занятость койки, дней

плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

заня-
тость койки за отчет-
ный период, дней

занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

заня-
тость койки за отчет-
ный период, дней

заня-
тость койки на конец отчет-
ного пери-
ода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

заня-
тость койки за отчет-
ный период, дней

заня-
тость койки на конец отчет-
ного пери-
ода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

заня-
тость койки за отчет-
ный период, дней

заня-
тость койки на конец отчет-
ного периода с начала года, дней

Всего

2.2. Сведения об объемах оказанной медицинской помощи


Объем медицинской помощи, случай
в соответстветствии с уведомлением				фактически оказано				отклонение
в условиях стационара		в условиях дневного стационара		в условиях стационара		в условиях дневного стационара		в условиях стационара		в условиях дневного стационара
сред- неме- сячный	на конец отчетного периода нараста- ющим итогом с начала года	сред- неме- сячный	на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года	за отчет- ный период	на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года	за отчет- ный период	на конец отчет- ного периода нарас- тающим итогом с начала года	за отчет- ный пери- од	на конец отчет- ного пери- ода нарас- тающим итогом с начала года	за отчет- ный пери- од	на конец отчетного периода нарастаю- щим итогом с начала года

2.3. Сведения об исполнении годового объема финансового обеспечения


				тыс. рублей
Объем финансового обеспечения, доведенный уведомлением		Стоимость оказанной медицинской помощи		Отклонение
среднемесячный	на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года	за отчетный период	на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года	за отчетный период	на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года

III. Сведения об оказанной медицинской помощи

3.1. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи

N груп-
пы

Профиль медицин-
ской

Наиме-
нование вида ВМП

Код по МКБ-10

Модель пациен-
та

Вид лечения

Метод лече-
ния

Условия оказания меди-

Количество случаев, штук

Количество дней пребывания на койке, дней

Стоимость медицинской помощи, рублей

помощи

цинской помощи

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нарас-
тающим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нарас-
тающим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

I. По всем адресам оказания медицинской помощи

Итого по N группы

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

II. По адресу оказания медицинской помощи ____________ (наименование адреса)

Итого по N группы

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

3.1.1. Расчет стоимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи


N	Профиль	Наиме-	Код по	Модель	Вид	Метод	Условия	Значение			Стоимость,
груп- пы	медицин- ской помощи	нование вида ВМП	МКБ-10	паци- ента	лече- ния	лече- ния	оказания медицин- ской помощи	норматива финан- совых затрат	доли зара- ботной платы	коэффи- циента дифферен- циации	рублей
I. По адресу оказания медицинской помощи ____________ (наименование адреса)

3.2. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи

N группы

Профиль медицин-
ской помощи

Наиме-
нование КСГ

Код по МКБ-10

Сложность лечения пациента

Сведения о преры-
вании случая

Условия оказания медицин-
ской

Количество случаев, штук

Количество дней пребывания на койке, дней

Стоимость медицинской помощи, рублей

помощи

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нараста-
ющим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

I. По всем адресам оказания медицинской помощи

Итого по КСГ

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

II. По адресу оказания медицинской помощи _____________ (наименование адреса)

Итого по КСГ

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и «Техэксперт»

Приложение N 1к приказу Федеральногофонда обязательногомедицинского страхованияот 16 марта 2021 года N 21

III. Сведения об оказанной медицинской помощи

Приложение N 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 16 марта 2021 года N 21