Профессиональные справочные системы для специалистов
медицинской и фармацевтической промышленности

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 16 марта 2021 года N 21

Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования



В соответствии с пунктами 1 и 4 части 2 статьи 7 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2020, N 50, ст.8075), пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст.384; 2021, N 12, ст.2000)

приказываю:

Установить:

форму "Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 1;

порядок и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования согласно приложению N 2.

Председатель
Е.Е.Чернякова



Зарегистрировано

в Министерстве юстиции

Российской Федерации

25 мая 2021 года,

регистрационный N 63616

Приложение N 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 16 марта 2021 года N 21

     

Форма

     

ОТЧЕТ
об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
за__________________месяц 20__г.

     
"_____" _________________ 20___ г.

коды

    

     1. Общие сведения о медицинской организации

Дата

Код по СР

Наименование

ИНН

медицинской организации

КПП

Наименование

Код по СР

обособленного структурного

КПП

подразделения

Код по ЕРМО

     

     II. Сведения об исполнении значений, приведенных в заявке, направленной в соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и сформированных в соответствии с ним документах

2.1. Сведения о загруженности коечной мощности

N п/п

Наимено-

Сведения, представленные в заявке

Фактическая загруженность коечной мощности

Отклонение

вание профиля

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

медицин-
ской помощи

коли-
чество коек, штук

средне-
месячная занятость койки, дней

плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

средне-
месячная занятость койки, дней

плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

заня-
тость койки за отчет-
ный период, дней

занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

заня-
тость койки за отчет-
ный период, дней

заня-
тость койки на конец отчет-
ного пери-
ода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

заня-
тость койки за отчет-
ный период, дней

заня-
тость койки на конец отчет-
ного пери-
ода с начала года, дней

коли-
чество коек, штук

заня-
тость койки за отчет-
ный период, дней

заня-
тость койки на конец отчет-
ного периода с начала года, дней

Всего

2.2. Сведения об объемах оказанной медицинской помощи

Объем медицинской помощи, случай

в соответстветствии с уведомлением

фактически оказано

отклонение

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

в условиях стационара

в условиях дневного стационара

сред-
неме-
сячный

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

сред-
неме-
сячный

на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нарас-
тающим итогом с начала года

за отчет-
ный пери-
од

на конец отчет-
ного пери-
ода нарас-
тающим итогом с начала года

за отчет-
ный пери-
од

на конец отчетного периода нарастаю-
щим итогом с начала года

2.3. Сведения об исполнении годового объема финансового обеспечения

тыс. рублей

Объем финансового обеспечения, доведенный уведомлением

Стоимость оказанной медицинской помощи

Отклонение

среднемесячный

на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года

за отчетный период

на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года

за отчетный период

на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года

     

     III. Сведения об оказанной медицинской помощи

3.1. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи

N груп-
пы

Профиль медицин-
ской

Наиме-
нование вида ВМП

Код по МКБ-10

Модель пациен-
та

Вид лечения

Метод лече-
ния

Условия оказания меди-

Количество случаев, штук

Количество дней пребывания на койке, дней

Стоимость медицинской помощи, рублей

помощи

цинской помощи

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нарас-
тающим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нарас-
тающим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

I. По всем адресам оказания медицинской помощи

Итого по N группы

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

II. По адресу оказания медицинской помощи ____________ (наименование адреса)

Итого по N группы

.

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

3.1.1. Расчет стоимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи

N

Профиль

Наиме-

Код по

Модель

Вид

Метод

Условия

Значение

Стоимость,

груп-
пы

медицин-
ской помощи

нование вида ВМП

МКБ-10

паци-
ента

лече-
ния

лече-
ния

оказания медицин-
ской помощи

норматива финан-
совых затрат

доли зара-
ботной платы

коэффи-
циента диффен-
циации

рублей

I. По адресу оказания медицинской помощи ____________ (наименование адреса)

3.2. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи

N группы

Профиль медицин-
ской помощи

Наиме-
нование КСГ

Код по МКБ-10

Сложность лечения пациента

Сведения о преры-
вании случая

Условия оказания медицин-
ской

Количество случаев, штук

Количество дней пребывания на койке, дней

Стоимость медицинской помощи, рублей

помощи

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчет-
ного периода нараста-
ющим итогом с начала года

за отчет-
ный период

на конец отчетного периода нараста-
ющим итогом с начала года

I. По всем адресам оказания медицинской помощи

Итого по КСГ

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего

II. По адресу оказания медицинской помощи _____________ (наименование адреса)

Итого по КСГ

Итого по условию оказания медицинской помощи

Всего