Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У

СЕРИЯ

N

Дата выдачи "

"

20

г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия

N

от "

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)

2. Пол: мужской

1

женский

2

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Дата смерти:

число

месяц

год

час.

мин.

5. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

комн.

6. Смерть наступила: на месте происшествия

1

в машине скорой помощи

2

в стационаре

3

дома

4

в образовательной организации

5

в другом месте

6

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения:

число

месяц

год

число месяцев

число дней

жизни

8. Место рождения: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование медицинской организации (индивидуального предпринимателя,

Код формы по ОКУД

осуществляющего медицинскую деятельность)

адрес места нахождения

Медицинская документация

Код по ОКПО

Учетная форма N 106/У

Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности:

Утверждена приказом Минздрава России

от "

"

2021 г. N

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ

N

Дата выдачи "

"

20

г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия

N

от "

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)

2. Пол мужской

1

женский

2

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Документ, удостоверяющий личность умершего:

серия

номер

кем и когда выдан

5. СНИЛС

6. Полис ОМС

7. Дата смерти:

число

месяц

год

час.

мин.

8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

9. Местность: городская

1

сельская

2

10. Место смерти: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

11. Местность городская

1

сельская

2

12. Смерть наступила: на месте происшествия

1

в машине скорой помощи

2

в стационаре

3

дома

4

в образовательной организации

5

в другом месте

6

13.* Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:

доношенный (37-41 недель)

1

недоношенный (менее 37 недель)

2

переношенный (42 недель и более)

3

14.* Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

масса тела ребенка при рождении (грамм)

1

каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая

мертворожденных)

2

дата рождения матери

3

возраст матери (полных лет)

4

фамилия матери

5

имя

6

отчество (при наличии)

7

15.* Семейное положение:

состоял(а) в зарегистрированном браке

1

не состоял(а) в зарегистрированном браке

2

неизвестно

3

16.* Образование: профессиональное: высшее

1

неполное высшее

2

среднее профессиональное

3

общее:

среднее

4

основное

5

начальное

6

дошкольное

7

не имеет начального образования

8

неизвестно

9

17.* Занятость: работал(а)

1

проходил(а) военную или приравненную к ней службу

2

пенсионер(ка)

3

студент(ка)

4

не работал(ла)

5

прочие

6

неизвестно

7

________________
* В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 13-14, пункты 15-17 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

10. Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом патологического процесса
и смертью

Коды по МКБ

I.

а)

.

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)

.

(патологическое состояние, которое привело к возникновению причины, указанной в пункте "а")

в)

.

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г)

.

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней,
включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также
операции (название, дата)

.

.

.

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток

1

, из них в течение 7 суток

2

.

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)

1

, в процессе родов

2

, в течение 42 дней после окончания

беременности

3

; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности

4

13. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

Подпись

14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

СНИЛС получателя (при наличии)

"

"

20

г.

Подпись получателя

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

18. Смерть произошла: от заболевания

1

, несчастного случая: не связанного с производством

2

, связанного с производством

3

,

убийства

4

, самоубийства

5

; в ходе действий: военных

6

, террористических

7

;

род смерти не установлен

8

19. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти -

указать дату травмы (отравления): число

месяц

год

час.

мин.

, а также место и

обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)

20. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть

1

, лечащим врачом

2

, фельдшером, акушеркой

3

,

врачом-патологоанатомом

4

, врачом - судебно-медицинским экспертом

5

.

21. Я, врач (фельдшер, акушерка)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

должность

,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа

1

, записей в медицинской документации

2

, предшествующего наблюдения за

пациентом

3

, вскрытия

4

мною установлены причины смерти.

22. Причины смерти:

Приблизительный период времени между началом патологического процесса
и смертью

Коды по МКБ

I.

а)

.

(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)

б)

.

(патологическое состояние, которое привело к возникновению причины, указанной в пункте "а")

в)

.

(первоначальная причина смерти указывается последней)

г)

.

(внешняя причина при травмах и отравлениях)

II. прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим
состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и
других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)

.

.

.

23. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 суток

1

, из них в течение 7 суток

2

.

24. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)

1

, в процессе родов

2

, в течение 42 дней после окончания

беременности

3

; кроме того, в течение 43-365 дней после окончания беременности

4

.

25. Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти

Подпись

Руководитель (иное уполномоченное лицо**) медицинской организации, индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность

(подчеркнуть)

Печать

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

26. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________

** В случае, установленном частью 10 статьи 9 Федерального закона от 5 июня 2012 г. N 50-ФЗ "О регулировании деятельности российских граждан и российских юридических лиц в Антарктике" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 24, ст.3067).