КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У

СЕРИЯ

N

Дата выдачи "

"

20

г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия

N

от "

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)

2. Пол: мужской

1

женский

2

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Дата смерти:

число

месяц

год

час.

мин.

5. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

комн.

6. Смерть наступила: на месте происшествия

1

в машине скорой помощи

2

в стационаре

3

дома

4

в образовательной организации

5

в другом месте

6

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения:

число

месяц

год

число месяцев

число дней

жизни

8. Место рождения: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери

линия отреза

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование медицинской организации (индивидуального предпринимателя,

Код формы по ОКУД

осуществляющего медицинскую деятельность)

адрес места нахождения

Медицинская документация

Код по ОКПО

Учетная форма N 106/У

Номер и дата выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности:

Утверждена приказом Минздрава России

от "

"

2021 г. N

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ

N

Дата выдачи "

"

20

г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия

N

от "

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей)

2. Пол мужской

1

женский

2

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Документ, удостоверяющий личность умершего:

серия

номер

кем и когда выдан

5. СНИЛС

6. Полис ОМС

7. Дата смерти:

число

месяц

год

час.

мин.

8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

9. Местность: городская

1

сельская

2

10. Место смерти: субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

стр.

корп.

кв.

11. Местность городская

1

сельская

2

12. Смерть наступила: на месте происшествия

1

в машине скорой помощи

2

в стационаре

3

дома

4

в образовательной организации

5

в другом месте

6

13.* Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:

доношенный (37-41 недель)

1

недоношенный (менее 37 недель)

2

переношенный (42 недель и более)

3

14.* Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

масса тела ребенка при рождении (грамм)

1

каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая

мертворожденных)

2

дата рождения матери

3

возраст матери (полных лет)

4

фамилия матери

5

имя

6

отчество (при наличии)

7

15.* Семейное положение:

состоял(а) в зарегистрированном браке

1

не состоял(а) в зарегистрированном браке

2

неизвестно

3

16.* Образование: профессиональное: высшее

1

неполное высшее

2

среднее профессиональное

3

общее:

среднее

4

основное

5

начальное

6

дошкольное

7

не имеет начального образования

8

неизвестно

9

17.* Занятость: работал(а)

1

проходил(а) военную или приравненную к ней службу

2

пенсионер(ка)

3

студент(ка)

4

не работал(ла)

5

прочие

6

неизвестно

7

________________
* В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 13-14, пункты 15-17 заполняются в отношении их матерей.