О внесении изменений в правовые акты города Москвы (с изменениями на 22 июня 2021 года)

В Архивно-информационный отдел Управления
ЗАГС Москвы

от гр.

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Контактная информация:

(телефон)

(электронная почта)

ЗАПРОС

Прошу предоставить государственную услугу "Проставление апостиля на официальных документах, выданных органами записи актов гражданского состояния на территории города Москвы в подтверждение фактов государственной регистрации актов гражданского состояния или их отсутствия, подлежащих вывозу за пределы территории Российской Федерации" на свидетельстве/справке/извещении об отсутствии (нужное подчеркнуть) о

(наименование акта гражданского состояния)

серия

N

, выданном

(дата выдачи)

,

(наименование органа ЗАГС Москвы)

подлежащего предъявлению:

(страна предъявления документа)

Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Уплачена государственная госпошлина за проставление апостиля в размере

руб./от уплаты государственной пошлины освобожден:

(вид документа, номер и дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично в МФЦ (при подаче запроса лично в МФЦ);

- вручить лично в Архивно-информационном отделе Управления ЗАГС Москвы (при подаче запроса лично в Архивно-информационный отдел Управления ЗАГС Москвы, при подаче запроса посредством почтового отправления);

- направить почтовым отправлением (при подаче запроса посредством почтового отправления, лично в Архивно-информационном отделе или лично в МФЦ).

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично в МФЦ (при подаче запроса лично в МФЦ);

- вручить лично в Архивно-информационном отделе Управления ЗАГС Москвы (при подаче запроса лично в Архивно-информационном отделе Управления ЗАГС Москвы);

- направить почтовым отправлением (при подаче запроса посредством почтового отправления).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично в МФЦ (при подаче запроса лично в МФЦ);

- вручить лично в Архивно-информационном отделе Управления ЗАГС Москвы (при подаче запроса лично в Архивно-информационном отделе Управления ЗАГС Москвы, при подаче запроса посредством почтового отправления);

- направить почтовым отправлением (при подаче запроса посредством почтового отправления, лично в Архивно-информационном отделе или лично в МФЦ).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Архивно-информационным отделом Управления ЗАГС Москвы следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

,

(почтовый адрес)

,

(телефон)

(адрес электронной почты)

Подпись

(расшифровка подписи)

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса, его должность

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата