Регистрационный номер _________

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ ТРЕХ ДО СЕМИ ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО <1>

В ___________________________________

от __________________________________

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата).

1. Сведения о заявителе

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

____________________________________

Имя

____________________________________

Отчество (при наличии)

____________________________________

СНИЛС

____________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

____________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

____________________________________

Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова))

____________________________________

Адрес места жительства <3>

____________________________________

Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <4>

____________________________________

(номер записи акта)

____________________________________

(дата составления записи акта)

____________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <5>

____________________________________

(номер записи акта)

____________________________________

(дата составления записи акта)

____________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

____________________________________

(Ф.И.О. умершего)

____________________________________

(дата смерти)

Место работы <6>

____________________________________

ИНН работодателя (налогового агента) <7>

____________________________________

Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8>

____________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

___________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <9>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

___________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

___________________________________

2. Сведения о супруге заявителя <10>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

___________________________________

Имя

___________________________________

Отчество (при наличии)

___________________________________

СНИЛС

___________________________________

Гражданство

___________________________________

Реквизиты записи акта о заключении брака

___________________________________

(номер записи акта)

___________________________________

(дата составления записи акта)

___________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

___________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

___________________________________

Место работы <6>

___________________________________

ИНН работодателя (налогового агента) <7>

___________________________________

Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов

___________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8>

___________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

___________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

___________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <9>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

3. Сведения о детях заявителя <11>

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

___________________________________

Имя

___________________________________

Отчество (при наличии)

___________________________________

СНИЛС

___________________________________

Гражданство

___________________________________

Реквизиты записи акта о рождении

___________________________________

(номер записи акта)

___________________________________

(дата составления записи акта)

___________________________________

(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2>

___________________________________

Дата рождения (дд.мм.гггг)

___________________________________

Заявитель является для ребенка

родителем/иным законным представителем

(нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Обучается в общеобразовательной организации, либо профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <12>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

___________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13>

ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть)

___________________________________

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления

Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.

Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой).

Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.

На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, предоставленное уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания.

На Вас или членов Вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске.

Ваша семья имеет статус многодетной.

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <14>

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.

Вы или члены вашей семьи младше 23 лет обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.

Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.

Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.

Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.

Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки ежемесячной выплаты

Через кредитную организацию:

наименование кредитной организации

___________________________________

БИК кредитной организации

___________________________________

номер счета заявителя

___________________________________

Через почтовое отделение:

адрес получателя

___________________________________

номер почтового отделения

___________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя ____________________