Об утверждении Административного регламента департамента региональной безопасности Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной компенсационной выплаты народным дружинникам и членам их семей" (с изменениями на 10 апреля 2024 года)

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства (в случае подачи

    заявления членом семьи народного дружинника), N и дата доверенности

    (в случае подачи заявления доверенным лицом, уполномоченным лицом))

Прошу предоставить компенсационную выплату.

1.  Сведения  о  причине  наступления  права  на  получение компенсационной

выплаты (отметить нужное):

причинение  народному  дружиннику  тяжкого  вреда  здоровью,  повлекшего

стойкую утрату трудоспособности и (или) инвалидность;

 гибель  (смерть)  народного  дружинника  вследствие  увечья  или  иного

повреждения здоровья.

2.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

постоянное проживание заявителя на территории автономного округа): почтовый

индекс __________, район, город, иной населенный пункт ___________________,

улица _______________________________________________, номер дома ________,

корпус ______, квартира ______.

3. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

4. Сведения о заявителе:

5.  Сведения  о  составе  семьи народного дружинника (заполняется в случае,