Министру сельского хозяйства Иркутской области _____________________________

от главы крестьянского (фермерского) хозяйства

____________________________________,

(Ф.И.О.)

____________________________________

(адрес проживания)

____________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ КРЕСТЬЯНСКИХ ФЕРМЕРСКИХ ХОЗЯЙСТВ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ ГРАНТА В ФОРМЕ СУБСИДИИ "АГРОСТАРТАП"

Прошу рассмотреть настоящую заявку и прилагаемый пакет документов для признания крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя участником конкурса отбора на право получения гранта в форме субсидии "Агростартап" (далее - грант, заявитель).

Подтверждаю:

отсутствие факта получения заявителем средств из областного бюджета в соответствии с иными правовыми актами Иркутской области на цели, указанные в пункте 7 Положения о предоставлении грантов в форме субсидий "Агростартап", утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 11 июля 2013 года N 255-пп, на дату представления заявки;

заявитель, глава крестьянского (фермерского) хозяйства не является или ранее не являлся получателем средств финансовой поддержки (за исключением социальных выплат и выплат на организацию начального этапа предпринимательской деятельности);

отсутствие у заявителя просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Иркутской областью на 1 января текущего года;

отсутствие у заявителя просроченной задолженности по возврату в областной бюджет грантов, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на дату представления заявки;

что сведения, содержащиеся в настоящей заявке, соответствуют действительным;

ДАЮ СОГЛАСИЕ:

на осуществление проверок министерством сельского хозяйства Иркутской области (далее - министерство) соблюдения мною порядка и условий предоставления гранта, в том числе в части достижения результата его предоставления, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации;

на обработку персональных данных заявителя в соответствии с законодательством Российской Федерации;

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявителем заявке, иной информации о заявителе, связанной с конкурсом.

Дата, на которую отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, в сумме, не превышающей 10 тысяч рублей, у заявителя:

"___" ____________ 20____ года (указывается любая дата в пределах 30 календарных дней, предшествующих дате представления заявки) - в соответствии со справкой об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, плательщиком страховых взносов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, выданной территориальным органом Федеральной налоговой службы;

"___" ___________ 20____ года (указывается любая дата в пределах 30 календарных дней, предшествующих дате представления заявки) - в соответствии со справкой о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, выданной территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации.

Заявитель:

Глава КФХ (Ф.И.О.) __________________________________________

М.П. (при наличии)

Дата "___" __________ 20________ г.

(дата составления заявки)

Дата "___" __________ 20________ г.

(дата приема заявки)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись представителя министерства, принявшего заявку и прилагаемые к ней документы)

1.

ИП глава КФХ, ИП (Ф.И.О.) <*>

2.

Дата рождения:

3.

Юридический адрес:

индекс

область

район

населенный пункт

улица

дом/квартира

4.

Контактный телефон:

5.

Адрес электронной почты (e-mail)

6.

Паспортные данные главы КФХ, ИП:

номер

серия

дата выдачи

кем выдан

7.

ИНН <*>

8.

ОГРН

9.

ОКТМО

10.

СНИЛС <*>

11.

Дата регистрации КФХ. ИП (согласно выписке из ЕГРИП):

12.

Данные о сельскохозяйственном потребительском кооперативе, потребительском обществе, членом которого является КФХ, ИП (указать, если КФХ, ИП является членом сельскохозяйственного потребительского кооператива, потребительского общества) <*>

Наименование

ИНН

Адрес

Телефон

e-mail

Ф.И.О. председателя (руководителя)

Дата вступления КФХ в кооператив (общество)

13.

НАЛИЧИЕ ОСНОВНЫХ ФОНДОВ, КОТОРЫЕ ПЛАНИРУЮТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

13.1.

Сведения о наличии сельскохозяйственных животных:

поголовье крупного (рогатого) скота всего, в т.ч. коров, гол.:

поголовье лошадей, гол.

поголовье овец, гол.

поголовье свиней, гол.

поголовье птицы, гол.

Сведения о земельном участке (участках) из земель сельскохозяйственного назначения:

13.2.

Общая площадь используемого земельного участка (участков) из земель сельскохозяйственного назначения (га), всего, в т.ч.:

в собственности, га

на правах аренды, га

на ином праве (указать), га

13.2.1

Структура используемого земельного участка (участков):

пашня (посевная площадь), га

сенокосные угодья, га

пастбища, га

залежи, га

13.3.

Сведения о наличии сельскохозяйственной техники, оборудования (наименование, количество):

наименование:

количество:

13.4.

Сведения о наличии производственных помещений, зданий, сооружений, других объектов, проч. (кв. м):

наименование:

площадь (кв. м):

14.

Сведения об уровне образования ИП главы КФХ, ИП:

образование (высшее, среднее специальное, среднее), нужное указать

наименование учебного заведения

специальность по диплому

номер, серия диплома

год окончания учебного заведения

15.

Сведения о членах крестьянского (фермерского) хозяйства, ИП:

Член КФХ (Ф.И.О.), степень родства, свойства

...

16.

Размер запрашиваемого гранта в форме субсидии, тыс. руб.