Регистрационный номер _________ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА ДО ДОСТИЖЕНИЯ РЕБЕНКОМ ВОЗРАСТА ТРЕХ ЛЕТ <1> | |
В ___________________________________ от __________________________________ | |
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет. 1. Сведения о заявителе ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Место рождения | _________________________________ |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) | _________________________________ |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <3> | ______________________________ (номер актовой записи) _________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <4> | _________________________________ (номер актовой записи) _________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Место работы <5> | _________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | _________________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящим в состав семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ______________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | __________________________________ |
2. Сведения о супруге заявителя <8> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Гражданство | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о заключении брака | _________________________________ (номер актовой записи) _________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Место рождения | _________________________________ |
Место работы <5> | _________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <6> | _________________________________ |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает наказание в виде лишения свободы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
3. Сведения о детях заявителя <9> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Гражданство | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о рождении | _________________________________ (номер актовой записи) _________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает наказание в виде лишения свободы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) __________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |