Форма N 04-ФР
Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II, VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ФМБА России ___________________________________
N п/п | Наименование сведений | Содержание сведений |
I | Персональные данные больного | |
1 | Фамилия | |
2 | Имя | |
3 | Отчество | |
3.1 | Фамилия, данная при рождении | |
4 | Пол | |
5 | Дата рождения | |
6 | Полис ОМС: | |
6.1 | Серия полиса ОМС | |
6.2 | Номер полиса ОМС | |
6.3 | Название страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС | |
7 | Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований | |
8 | Адрес места жительства | |
9 | Документ, удостоверяющий личность | |
10 | Серия документа, удостоверяющего личность | |
11 | Номер документа, удостоверяющего личность | |
12 | Кем выдан документ, удостоверяющий личность | |
13 | Когда выдан документ, удостоверяющий личность | |
14 | Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации | |
15 | Уникальный номер регистровой записи | |
II | Сведения о заболевании | |
16 | Код заболевания | |
17 | Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН) | |
17.1 | Наименование медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр | |
18 | Дата включения сведений (внесения изменений сведения) о больном в Регистр | |
19 | Дата извещения о необходимости исключения сведений о больном из Федерального регистра | |
20 | Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (по ОКПО, по ОГРН) | |
20.1 | Наименование медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра | |
21 | Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе) | |
22 | Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации | |
22.1 | Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид") | |
22.2 | Информация о резистентности к проводимой терапии | |
23 | Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов | |
24 | Уникальный номер регистровой записи | |
25 | Код операции |
Руководитель
_____________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "__" _____________ 20__ г.