О внесении изменения в распоряжение департамента от 12.09.2019 N 30-р

ФИО заявителя

(без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС)

(при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Строение (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Строение (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

Смена фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии (имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

да,

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

нет

--------------------------------

<1> сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов

В период за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления, я имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

нет

Трудовая книжка:

имеется

отсутствует

В случае отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения (нужное отметить "V"):

нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

обучаюсь по очной форме обучения

не обучаюсь по очной форме обучения

Являюсь (при наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем

Адвокатом

Нотариусом, занимающимся частной практикой

Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

Способ выплаты (нужное отметить):

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту жительства

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации по месту пребывания

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

на счет, открытый в российской кредитной организации

Сведения о реквизитах счета в кредитной организации:

наименование кредитной организации (банка) _______________________________

БИК ___________ ИНН ______________________ КПП ________________________

(присвоенные кредитной организации (банку) при постановке на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ____________________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить) <**>:

электронный адрес ____________________________________________________

(указать адрес)

почтовый адрес _______________________________________________________

(указать адрес)

--------------------------------

<**> На почтовый и электронный адрес заявителя уведомление направляется только в случае отказа в предоставлении возмещения расходов. В случае подачи заявления в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через личный кабинет федерального или регионального портала.

В случае подачи заявления через МФЦ уведомление о принятом решении в форме электронного документа направляется в течение трех рабочих дней после принятия решения в МФЦ для выдачи заявителю.

В случае подачи заявления лично через МФЦ или через личный кабинет федерального или регионального портала данная графа не заполняется.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на предоставление возмещения расходов)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Номер телефона

+7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведения совместного хозяйства (сведения о родителе(-ях) (усыновителе(-ях)) ребенка, состоящим в браке, указываются независимо от раздельного или совместного проживания)

Второй родитель (усыновитель)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Код подразделения

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, В период за последние 12 календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления имел/имеет регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

нет

Трудовая книжка:

имеется

отсутствует

В случае отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения (нужное отметить "V"):

родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору;

не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Факт обучения (нужное отметить "V"):

обучается по очной форме обучения

не обучается по очной форме обучения

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, является (при наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем

Адвокатом

Нотариусом, занимающимся частной практикой

Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Дополнительные сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

запись об отце ребенка в свидетельстве о рождении произведена в установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

уклоняется от уплаты алиментов;

военнослужащий, проходящий службу по призыву:

(указать место службы или наименование и местонахождение военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования) <*>