О внесении изменения в распоряжение департамента от 12.09.2019 N 30-р

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

Дата рождения

Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), фактического места жительства <*>

Сведения о доходах семьи

(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода

Наименование и местонахождение организации <*>

пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение

выплаты безработным

меры социальной поддержки

Наименование вида дохода

Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>

от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи

1 месяц

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

наследуемые и подаренные денежные средства

проценты по банковским вкладам

иные полученные доходы (указать) _____________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заявляю, что мною/представляемым мною гражданином за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления, в отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей), не являющегося членом семьи (нужное отметить):

взыскиваются алименты по исполнительному листу, выданному на основании решения суда ___________________________________________________________

(указать наименование территориального подразделения Федеральной службы судебных приставов)

взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

меры по взысканию алиментов не приняты.

Заявляю, что я/представляемый мною гражданин и члены моей семьи/члены семьи представляемого мною гражданина за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления (нужное отметить):

не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

приобрели:

недвижимое имущество;

транспортное средство;

не производили оплату за обучение в образовательной организации

произвели оплату за обучение в образовательной организации

Заявляю, что я /представляемый мною гражданин и члены моей семьи/члены семьи представляемого мною гражданина не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

(заполняется при отсутствии у заявителя, трудоспособных членов его семьи доходов)

Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, представляемые мной граждане не имел(-а) (не имели) доходов по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов

Заявитель (нужное отметить)

Трудоспособный член семьи заявителя (нужное отметить)

осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет

осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми

осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации

осуществление ухода за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, или за гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами", осуществление ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы, в соответствии с Указом Президента РФ от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы"

осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе

отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность

нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям

нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни

отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного

нахождение в отпуске без сохранения заработной платы

неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов

нахождение родителя (усыновителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

отбывание родителем (усыновителем) наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, или нахождение в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений

прохождение военной службы по призыву

зарегистрирован в территориальном центре занятости населения Тюменской области в целях поиска работы

Я подтверждаю, что членами моей семьи/семьи представляемого мной гражданина дано согласие на обработку персональных данных _________ (подпись)

Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, месте жительства, а также о помещении ребенка (детей) на полное государственное обеспечение, о выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, иных сведений, являвшихся основанием для установления и выплаты возмещения расходов, в течение 14 рабочих дней со дня изменения указанных сведений.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения возмещения расходов. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Я извещен, что возмещение расходов назначается на срок один год. По истечении этого срока необходимо подать новое заявление, а также документы, необходимые для назначения.

"___" ___________ 20___

(дата)

__________________

подпись заявителя

________________________

Ф.И.О. заявителя

Перечень прилагаемых документов:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------

(заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление ______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и зарегистрировано под N _______.

_______________

(подпись)

______________________________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________