Точный
Действующий

Об утверждении форм проверочных листов, используемых при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания (с изменениями на 14 августа 2024 года)



Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 23 декабря 2021 г. N 181-п


(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 14.08.2024 N 121-п)

QR-код, предусмотренный постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2021 года N 604 "Об утверждении Правил формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий и о внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2015 года N 415"


ФОРМА

проверочного листа, используемого при осуществлении

регионального государственного контроля (надзора) в сфере

социального обслуживания, в отношении поставщика социальных

услуг, предоставляющего социальные услуги в стационарной

форме социального обслуживания,

от "__" ____________ 20__ года

Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов регионального государственного контроля (надзора)

Региональный государственный контроль (надзор) в сфере социального обслуживания на территории Омской области

Наименование контрольного (надзорного) органа

Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа

Вид контрольного (надзорного) мероприятия

Дата заполнения проверочного листа

Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие

Категория риска деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами

Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа

Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа

Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия

Должность, фамилия и инициалы должностного лица (должностных лиц) контрольного (надзорного) органа, проводящего(-их) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего(-их) проверочный лист