(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 14.08.2024 N 121-п)
ФОРМА
проверочного листа, используемого при осуществлении
регионального государственного контроля (надзора) в сфере
социального обслуживания, в отношении поставщика социальных
услуг, предоставляющего социальные услуги в форме
социального обслуживания на дому,
от "__" ____________ 20___ года
Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов регионального государственного контроля (надзора) | Региональный государственный контроль (надзор) в сфере социального обслуживания на территории Омской области |
Наименование контрольного (надзорного) органа | |
Реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа | |
Вид контрольного (надзорного) мероприятия | |
Дата заполнения проверочного листа | |
Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие | |
Категория риска деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя | |
Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами | |
Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа | |
Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа | |
Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия | |
Должность, фамилия и инициалы должностного лица (должностных лиц) контрольного (надзорного) органа, проводящего(-их) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего(-их) проверочный лист |