Отчет об исполнении соглашения <1>
КОДЫ | |||
на "___" _____________ 20___ г. | Дата | ||
Наименование исполнителя услуг | Код по сводному реестру | ||
Организационно-правовая форма исполнителя услуг | (указывается полное наименование исполнителя услуг) | код по ОКОПФ | |
по ОКПО | |||
Уполномоченный орган | глава БК | ||
(указывается полное наименование уполномоченного органа) | |||
Наименование деятельности <2> | |||
Периодичность <3> | |||
Сведения о фактических показателях, характеризующих объем и качество оказания государственной услуги (государственных услуг, составляющих укрупненную государственную услугу) на "___" ________ 20____ год | |||
Наименование укрупненной государственной услуги ________________________ | |||
Уникальный номер реестровой записи <2> | Наименование Услуги (Услуг) <2> | Условия (формы) оказания Услуги (Услуг) <2> | Категории потребителей Услуги (Услуг) <2> | Год определения исполнителя услуг <2> | Место оказания Услуги (Услуг) <2> | Показатель, характеризующий качество оказания Услуги (Услуг) | Значение фактического показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) | Фактическое отклонение от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) <4> | Показатель, характеризующий объем оказания Услуги (Услуг) | Значение фактического показателя, характеризующего объем оказания государственной услуги | Фактическое отклонение от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) <5> | Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего качество оказания Услуги (Услуг) <6> | Отклонение, превышающее предельные допустимые возможные отклонения от показателя, характеризующего объем оказания Услуги (Услуг) <7> | Причина превышения | ||||
наименование показателя <2> | единица измерения | наименование показателя <2> | единица измерения | |||||||||||||||
наименование <2> | код по ОКЕИ <2> | наименование <2> | Код по ОКЕИ <2> | |||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
x | x | x | x | x | x | x | x | |||||||||||
x | x | x | x | x | ||||||||||||||
x | x | x | x | x | ||||||||||||||
x | x | x | x | x | ||||||||||||||
x | x | x | x | x | x | x | x | |||||||||||
x | x | x | x | x | ||||||||||||||
x | x | x | x | x | ||||||||||||||
x | x | x | x | x | ||||||||||||||
x | x | x | ||||||||||||||||
x | x | x | ||||||||||||||||
Руководитель _________________ _____________ _____________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"____" ____________ 20____ г.
________________
<1> Указываются следующие случаи в зависимости от заключенного соглашения:
- о финансовом обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом на получение государственной услуги в социальной сфере, в случае предоставления исполнителем социального сертификата на получение государственной услуги в социальной сфере в уполномоченный орган или без предоставления социального сертификата на получение государственной услуги в социальной сфере в соответствии с частью 12 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 года N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере";
- об оказании государственных услуг в социальной сфере, заключенного по результатам конкурса на заключение соглашения об оказании государственных услуг в социальной сфере.
<2> Указывается в соответствии с утвержденным региональным социальным заказом.
<3> Указывается 9 месяцев в случае предоставления отчета в соответствии с подпунктом 4.3.6.3 пункта 4.3 соглашения о финансовом обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом на получение государственной услуги в социальной сфере, в случае предоставления исполнителем социального сертификата на получение государственной услуги в социальной сфере в уполномоченный орган или без предоставления социального сертификата на получение государственной услуги в социальной сфере в соответствии с частью 12 статьи 20 Федерального закона от 13 июля 2020 года N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере", и соглашения об оказании государственных услуг в социальной сфере, заключенного по результатам конкурса на заключение соглашения об оказании государственных услуг в социальной сфере (далее - Соглашение) или год в случае предоставления отчета в соответствии с подпунктом 4.3.6.4 пункта 4.3 Соглашения.
<4> Определяется как разница графы 14 отчета и графы 7 пункта 3.1 Информации об условиях оказания государственных услуг в социальной сфере, включенных в региональный социальный заказ на оказание государственных услуг в социальной сфере, утвержденный исполнительным органом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Информация об условиях оказания услуги).
<5> Определяется как разница графы 14 отчета и граф 5, 6, 7 или 8 пункта 3.2 Информации об условиях оказания услуги.
<6> Определяется как разница графы 15 отчета и графы 8 пункта 3.1 Информации об условиях оказания.