СОГЛАСИЕ

на обработку и передачу персональных данных

Я,

,

(Ф.И.О.)

паспорт

выдан

,

(серия, номер)

(когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу

,

настоящим даю свое согласие

(наименование организации)

на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:

фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения;

адрес регистрации (фактического проживания);

номер телефона гражданина либо родственника/законного представителя;

тип документа, удостоверяющего личность;

данные документа, удостоверяющего личность;

СНИЛС;

информация об инвалидности;

информация о состоянии здоровья, рекомендации по уходу;

данные индивидуального плана ухода, договора о социальном обслуживании;

данные индивидуальной программы предоставления социальных услуг.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях оказания медицинской помощи и социального обслуживания, а также хранения данных на электронных носителях в единой медицинской информационно-аналитической системе и государственной информационной системе Самарской области "Социальное обслуживание граждан".

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в медицинские организации, организации социального обслуживания, координационный центр системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных" и Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации".

Я проинформирован(а) о том, что медицинская организация/организация социального обслуживания гарантирует обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" и Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации, определяемых законодательством Российской Федерации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"__" ___________ 20__ г.

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

Режим (постельный/домашний/амбулаторный)

Питьевой режим (самостоятельно/необходима помощь)

Прием медикаментов (наименование (если разрешена передача данных), дозировка, кратность приема, контроль приема: самостоятельно, требуется контроль)

Рекомендуемые консультации специалистов, необходима помощь в записи на прием и сопровождение в медицинскую организацию, необходима помощь в вызове специалиста на дом

Необходимость проведения перевязок (кратность)

Необходимость использования технических средств реабилитации

Медицинские противопоказания (в том числе аллергические реакции)