ЗАЯВКА
на предоставление субсидии некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, на реализацию проекта (программы) в сфере молодежной политики
1. Название проекта | |
2. Направление проекта | |
3. Полное наименование организации | |
(в соответствии с внесением записи в ЕГРЮЛ) | |
4. ОГРН организации | |
5. Краткая аннотация к проекту | |
6. География проекта | |
(перечислить муниципальные образования Сахалинской области, на территории которых реализуется проект) | |
7. Срок выполнения проекта | |
Продолжительность проекта | |
(количество полных месяцев) | |
Начало реализации проекта | |
(месяц, год) | |
Окончание реализации проекта | |
(месяц, год) | |
8. Контактная информация организации | |
Юридический адрес | |
(с почтовым индексом) | |
Телефон, факс | |
(с кодом населенного пункта) | |
Электронная почта | |
9. Руководитель организации | |
(ФИО, должность руководителя организации) | |
10. Руководитель проекта | |
(ФИО) | |
Городской телефон | - |
(с кодом населенного пункта) | |
Мобильный телефон | |
Электронная почта | |
11. Финансирование проекта | |
Запрашиваемая сумма (в рублях) | |
Софинансирование, включая собственные средства организации (в рублях) | |
Полная стоимость проекта (в рублях) | |
12. Дата заполнения заявки | |
(день, месяц, год) | |
13. К заявке прилагаются | 1. информация об организации (приложение N 1); 2. информация о деятельности организации (приложение N 2); 3. описание проекта (приложение N 3); 4. смета проекта (приложение N 4); 5. письмо-уведомление; 6. документ, оформленный в установленном законодательством Российской Федерации порядке, подтверждающий предоставление полномочий на подписание заявки на предоставление субсидии или представление документов от имени участника отбора (в случае подписания заявки на предоставление субсидии или представления документов уполномоченным представителем участника отбора); 7. письмо-уведомление о том, что на дату подачи заявки организация не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником конкурса, другого юридического лица), ликвидации, в отношении нее не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации |
_______________________ должность руководителя организации | ____________________ подпись | ______________________ ФИО руководителя организации |
МП |
Согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об организации, о подаваемых организацией документах, иной информации об организации, связанной с соответствующим отбором |
_______________________ должность руководителя организации | ____________________ подпись | ______________________ ФИО руководителя организации |
МП |