Действующий

Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития плода и хромосомными аномалиями в Иркутской области



Приложение 6
к методическим рекомендациям
по оказанию медицинской помощи
беременным женщинам с пороками
развития и хромосомными аномалиями
в Иркутской области



Уведомление о рождении ребенка с врожденными пороками развития или хромосомной патологией плода


__________________________________________________

(наименование медицинской организации

Иркутской области)

Ф.И.О. ребенка: _______________________

____________________________________

____________________________________

Дата рождения ребенка или элиминации плода:

(Нужное подчеркнуть)

___________________________________

Дата смерти _________________________

Масса тела ребенка при рождении ______

____________________________________

Ф.И.О. матери _______________________

____________________________________

____________________________________

возраст матери ______________________

номер родов матери _________________

Место проживания матери во время беременности:

обл. ______________________________

район ____________________________

город (пос., село, деревня) ___________

__________________________________

Место рождения ребенка:

Наименование учреждения ___________

___________________________________

обл. _______________________________

район _____________________________

город (пос., село, деревня) ____________

Состояние при рождении:

живорожденный __________________ мертворожденный ______________________

Пол ребенка: М ____ Ж _____ интерсекс __________ неизвестен ________________

Близнецовость: да ___________ нет _____________

Выписан (переведен): домой __________ в больницу (указать) _________________

жив _______________ умер ____________________

Направление на аутопсию: да _____________ нет _____________

Срок беременности при выявлении порока

(недель): _________________________________

Проведено исследование:

- УЗИ (сроки и результаты) ________________________________________________

________________________________________________________________________

- Хорионбиопсия (сроки и результаты) _____________________________________

- Амниоцентез (сроки и результаты) _________________________________________

Описание фенотипа (при рождении или подробное по данным аутопсии): ________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

/Ф.И.О./Контактный телефон

Врач