Уведомление о рождении ребенка с врожденными пороками развития или хромосомной патологией плода
__________________________________________________
(наименование медицинской организации
Иркутской области)
Ф.И.О. ребенка: _______________________ ____________________________________ ____________________________________ Дата рождения ребенка или элиминации плода: (Нужное подчеркнуть) ___________________________________ Дата смерти _________________________ Масса тела ребенка при рождении ______ ____________________________________ Ф.И.О. матери _______________________ ____________________________________ ____________________________________ возраст матери ______________________ номер родов матери _________________ | Место проживания матери во время беременности: обл. ______________________________ район ____________________________ город (пос., село, деревня) ___________ __________________________________ Место рождения ребенка: Наименование учреждения ___________ ___________________________________ обл. _______________________________ район _____________________________ город (пос., село, деревня) ____________ |
Состояние при рождении: живорожденный __________________ мертворожденный ______________________ Пол ребенка: М ____ Ж _____ интерсекс __________ неизвестен ________________ Близнецовость: да ___________ нет _____________ Выписан (переведен): домой __________ в больницу (указать) _________________ жив _______________ умер ____________________ Направление на аутопсию: да _____________ нет _____________ Срок беременности при выявлении порока (недель): _________________________________ Проведено исследование: - УЗИ (сроки и результаты) ________________________________________________ ________________________________________________________________________ - Хорионбиопсия (сроки и результаты) _____________________________________ - Амниоцентез (сроки и результаты) _________________________________________ Описание фенотипа (при рождении или подробное по данным аутопсии): ________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Диагноз _________________________________________________________________ /Ф.И.О./Контактный телефон Врач | |